Cepa cardíaca induzida por taxa de ULtrafiltração (ULRICA) - Estudo (ULRICA)

Plano de pesquisa

Cepa CArdiac induzida por taxa de ULtrafiltração (ULRICA) - estudo

Levantamento do campo:

Pacientes em hemodiálise crônica apresentam risco aumentado de morbidade e mortalidade, sendo a principal causa de morte as doenças cardiovasculares. Além da retenção de solutos urêmicos, os pacientes em diálise com baixo débito urinário sofrem de retenção de água. A retenção excessiva de água resulta em ganho de peso interdialítico (GPID). O GPID é um fator de risco proeminente para eventos cardiovasculares.

Com o tempo, os efeitos da uremia e do próprio tratamento de diálise causam uma tensão cardíaca que leva a um impacto na função cardíaca. No decurso da hemodiálise crónica, a maioria dos pacientes desenvolve insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Os biomarcadores para tal envolvimento clínico são, por exemplo, peptídeo natriurético tipo B (BNP) e troponina.

O BNP é um dos dois peptídeos natriuréticos sintetizados no coração. É liberado em resposta ao estiramento da parede miocárdica. O BNP é produzido como um peptídeo com 108 aminoácidos. É dividido em duas partes, o BNP ativo de 32 aminoácidos com peso molecular de 3,5 kDa e o NT-proBNP inativo com peso molecular de 8,5 kDa.

O principal efeito do BNP em indivíduos saudáveis ​​é a vasodilatação, natriurese e diurese. Além de suas funções no equilíbrio hídrico e eletrolítico, os peptídeos natriuréticos participam de processos aparentemente não relacionados, como a resposta imune e o metabolismo lipídico. O BNP é eliminado por endocitose mediada por receptor e degradação lisossomal e por endopeptidases neutras presentes em células tubulares renais e células nas paredes vasculares. Acredita-se que o NT-proBNP seja excretado pelos rins e tenha meia-vida de aproximadamente 120 minutos, em comparação com 20 minutos para o BNP. As diferentes meias-vidas e mecanismos de depuração explicam por que os níveis séricos dos pacientes são muito mais elevados para o NT-proBNP do que para o BNP, embora este seja excretado numa proporção de 1:1.

Pacientes com doença renal crônica (DRC) e especialmente aqueles em diálise apresentam níveis aumentados de peptídeos natriuréticos. Foi demonstrado que tanto o BNP quanto o proBNP se correlacionam com o aumento do risco de mortalidade. Em pacientes com DRC, demonstrou-se que os níveis de BNP e proBNP se correlacionam bem com achados ecocardiográficos, como pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, tamanho do átrio esquerdo e índice de massa do ventrículo esquerdo, mas não com fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Outros estudos não encontraram tais correlações. Os níveis elevados de proBNP e BNP em pacientes em diálise têm sido explicados não apenas pela disfunção/hipertrofia cardíaca, mas também pela sobrecarga de volume.

Para realizar a hemodiálise, dependemos de um acesso vascular funcional. A primeira escolha tem sido há muito tempo criar uma fístula arteriovenosa entre A. radialis e V. cephalica no antebraço. De acordo com dados do DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study) o uso de fístulas no braço está aumentando. O aumento do uso de fístulas no braço também é observado no registo sueco. A vantagem de criar uma fístula no braço vem principalmente do ponto de vista cirúrgico. No entanto, existe o risco de criar uma fístula de alto débito, onde uma grande proporção de sangue arterial é desviada da circulação esquerda para a circulação direita. O aumento da pré-carga pode levar ao aumento do débito cardíaco que, com o tempo, pode levar à hipertrofia cardíaca e, eventualmente, à insuficiência cardíaca. Um estudo recente mostrou alterações marcantes na massa ventricular esquerda seis semanas após a criação da fístula, especialmente naqueles pacientes com fluxo de fístula >600 ml/min.

Finalidade e objetivos:

Nosso objetivo é estudar os efeitos da hemodiálise nos biomarcadores cardíacos e verificar se os efeitos negativos que a hemodiálise pode ter no coração podem ser reduzidos por mudanças na prescrição de hemodiálise.

Especificamente, neste estudo, investigamos se o esforço cardíaco causado pela diálise é reduzido pela redução da taxa de ultrafiltração.

Método:

Desenho do estudo: estudo prospectivo multicêntrico, desenho cruzado.

População do estudo: Pacientes em hemodiálise (HD) prevalentes. Os locais de estudo são centros de diálise em Umeå, Skellefteå, Östersund, Uppsala, Linköping Skövde, Estocolmo (Diaverum), Estocolmo (Danderyd), Falköping (Diaverum), Malmö, Jönköping e Örebro.

Critérios de inclusão: Pacientes adultos em HD com ganho de peso intra-dialítico (GPID) ≥2,5% do peso alvo durante o longo intervalo (3 dias)26 durante as quatro semanas anteriores à inclusão. Os pacientes precisam ser capazes de compreender as informações do estudo e dar consentimento.

Critérios de exclusão: Estado inflamatório sistêmico ativo, como malignidade extensa ou infecção séptica aguda. Hiperfosfatemia não controlada decidida pela rotina local do médico (devido à eficácia um pouco diminuída do filtro LF para eliminar fosfato)

Protocolo do estudo: Para cada paciente, são realizadas duas sessões de diálise em duas semanas consecutivas. Amostras de sangue, pressão arterial e frequência cardíaca são coletadas antes da HD, 180 min e após a HD. Para as sessões de diálise são utilizados dialisadores de baixo fluxo. A diálise 1 é realizada na taxa de ultrafiltração usual (UR). A diálise 2 é feita com UR reduzida ou aumentada. O tempo de diálise é calculado da seguinte forma: [horas]=(100 x necessidade de ultrafiltração [L])/(0,63 x peso alvo [kg])28 O tratamento com anti-hipertensivos, a concentração de sódio no dialisante, o tipo de dialisante e o peso alvo devem permanecer inalterados entre ambas as sessões de diálise. Tais como: Se a diálise padrão for realizada com um UR aumentado, um UR reduzido será realizado para a Diálise 2; Se a diálise padrão for realizada com um UR reduzido, a diálise 2 pode ser realizada com um UR aumentado (enquanto o tempo de diálise pode ser mantido, se preferir). Amostras de sangue são coletadas após a finalização do período UR.

Parâmetros de resultado: Diferença nas concentrações séricas pré e pós-dialíticas de troponina e pró-BNP obtidas no final do período UF.

Desfechos secundários: Efeitos adversos relacionados à diálise (por ex. arte. hipotensão, cãibras musculares), tempo de recuperação, coagulação do filtro.

Variáveis: Idade, sexo, tipo de acesso (incl. fluxo de fístula), diurese diurna, peso alvo, peso pré e pós-diálise, altura, GPID, volume de ultrafiltração, fluxo de dialisado, fluxo sanguíneo, tempo de diálise, anticoagulação e pressão arterial, frequência cardíaca, hemograma, ureia, PCR, tratamento com bloqueio do SRAA, anti-hipertensivos, comorbidades, tempo de diálise, modalidade de HD comum e esquema de diálise.

Quando disponível: tempo QRS no último ECG, prevalência de fibrilhação auricular, estado do volume na monitorização da composição corporal.

As amostras laboratoriais são coletadas pré-diálise, aos 180 minutos e ao final do período de ultrafiltração (UR).

Correção para mudança de fluido em amostras de sangue ou plasma: Os resultados de grandes moléculas, células e plaquetas são ajustados para a mudança no volume sanguíneo causada pela ultrafiltração de acordo com Schneditz et al 2012.

Proteção da privacidade dos dados: Codificação da identidade do paciente com listas locais. Análise e publicação dos resultados de forma anônima e agregada.

Análise de poder: Assumindo um tamanho de efeito de 0,6, o estudo exigiria um tamanho de amostra de 40 pares (duas sessões consecutivas de diálise em um paciente) para atingir um poder de 95% a um nível de significância de 5% (bilateral).29

Análise estatística: teste T de amostragem pareada para diferença de médias.