ULtrafiltration-Rate Induced Cardiac Strain (ULRICA) - Studie (ULRICA)

Forskningsplan

ULtrafiltration-Rate Induced Cardiac strain (ULRICA) - studie

Undersökning av fältet:

Patienter i kronisk hemodialys lider av en ökad risk för sjuklighet och dödlighet med den främsta dödsorsaken är hjärt-kärlsjukdom. Förutom retention av uremiska ämnen lider dialyspatienter med dålig urinproduktion av vattenretention. Överdriven vattenretention resulterar i interdialytisk viktökning (IDWG). IDWG är en framträdande riskfaktor för kardiovaskulära händelser.

Med tiden orsakar effekterna av uremi och dialysbehandling i sig en hjärtbelastning som leder till en påverkan på hjärtfunktionen. Under kronisk hemodialys utvecklar en majoritet av patienterna hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion. Biomarkörer för sådan klinisk involvering är d.v.s. B-typ natriuretisk peptid (BNP) och Troponin.

BNP är en av två natriuretiska peptider som syntetiseras i hjärtat. Det frigörs som ett svar på sträckning av myokardväggen. BNP produceras som en 108 aminosyror lång peptid. Den klyvs i två delar, den aktiva BNP med 32 aminosyror med en molekylvikt på 3,5 kDa och den inaktiva NT-proBNP med en molekylvikt på 8,5 kDa.

Den huvudsakliga effekten av BNP hos friska försökspersoner är vasodilatation, natriures och diures. Förutom sina roller i vatten- och elektrolytbalansen deltar natriuretiska peptider i till synes orelaterade processer, såsom immunsvar och lipidmetabolism. BNP elimineras genom receptormedierad endocytos och lysosomal nedbrytning och av neutrala endopeptidaser som finns i njurtubulära celler och celler i kärlväggarna. NT-proBNP tros utsöndras via njuren och har en halveringstid på cirka 120 minuter jämfört med 20 minuter för BNP. De olika halveringstiderna och clearance-mekanismerna förklarar varför nivåerna i serum hos patienter är mycket högre för NT-proBNP än BNP även om det utsöndras i förhållandet 1:1.

Patienter med kronisk njursjukdom (CKD) och särskilt de i dialys har ökade nivåer av natriuretiska peptider. Både BNP och proBNP har visat sig korrelera med ökad risk för dödlighet. Hos patienter med CKD, har BNP- och proBNP-nivåer visat sig korrelera väl med ekokardiografiska fynd såsom vänsterkammarfyllnadstryck, vänster förmaksstorlek och vänsterkammarmassindex, men inte med vänsterkammarejektionsfraktion. Andra studier fann inga sådana samband. De förhöjda nivåerna av proBNP och BNP hos dialyspatienter har inte bara förklarats av hjärtdysfunktion/hypertrofi utan också med volymöverbelastning.

För att utföra hemodialys är vi beroende av en fungerande vaskulär tillgång. Förstahandsvalet har under lång tid varit att skapa en arteriovenös fistel mellan A. radialis och V. cephalica i underarmen. Enligt data från DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study) ökar användningen av överarmsfistlar. Den ökade användningen av överarmsfistel syns även i det svenska registret. Fördelen med att skapa en överarmsfistel kommer främst från kirurgisk synvinkel. Det finns dock en risk att skapa en fistel med hög uteffekt där en stor del av artärblodet shuntas från den vänstra cirkulationen till den högra cirkulationen. Ökningen av förbelastning kan leda till ökad hjärtminutvolym som över tid kan leda till hjärthypertrofi och så småningom hjärtsvikt. En nyligen genomförd studie visade markanta förändringar i vänsterkammarmassan sex veckor efter fistelskapandet, särskilt hos patienter med fistelflöde >600 ml/min.

Syfte och mål:

Vårt mål är att studera effekterna av hemodialys på hjärtbiomarkörer och se om negativa effekter som hemodialys kan ha på hjärtat kan minskas genom förändringar i hemodialysförskrivningen.

Specifikt, i denna studie undersöker vi om hjärtbelastning orsakad av dialys minskas genom att sänka ultrafiltreringshastigheten.

Metod:

Studiedesign: prospektiv multicenterstudie, cross-over-design.

Studiepopulation: Prevalenta hemodialyspatienter (HD). Studieplatser är dialyscentraler i Umeå, Skellefteå, Östersund, Uppsala, Linköping Skövde, Stockholm (Diaverum), Stockholm (Danderyd), Falköping (Diaverum), Malmö, Jönköping och Örebro.

Inklusionskriterier: Vuxna HD-patienter med en intradialytisk viktökning (IDWG) ≥2,5 % av målvikten under det långa intervallet (3 dagar)26 under de fyra veckorna före inklusionen. Patienter måste kunna förstå studieinformationen och kunna ge samtycke.

Uteslutningskriterier: Aktivt systemiskt inflammatoriskt tillstånd såsom omfattande malignitet eller akut septisk infektion. Okontrollerad hyperfosfatemi beslutad av läkarens lokala rutin (på grund av något minskad effekt av LF-filtret för att eliminera fosfat)

Studieprotokoll: För varje patient utförs två dialyssessioner under två på varandra följande veckor. Blodprov, blodtryck och hjärtfrekvens tas före HD, vid 180 min och efter HD. För dialyssessionerna används lågflödesdialysatorer. Dialys 1 görs med vanlig ultrafiltreringshastighet (UR). Dialys 2 görs vid minskad eller ökad UR. Dialystiden beräknas enligt följande: [timmar]=(100 x ultrafiltreringsbehov [L])/(0,63 x målvikt [kg])28 Behandling med blodtryckssänkande medel, natriumkoncentration i dialysat, typ av dialysat och målvikt ska vara oförändrad mellan kl. båda dialystillfällena. Såsom: Om standarddialys utförs med ökad UR utförs en reducerad UR för dialys 2; Om standarddialys utförs med en reducerad UR Dialys 2 kan göras med en ökad UR (medan dialystiden kan bibehållas, om så önskas). Blodprov tas efter avslutad UR-period.

Utfallsparametrar: Skillnad i pre- och postdialytiska troponin- och pro-BNP-koncentrationer i serum i slutet av UF-perioden.

Sekundära utfall: Biverkningar relaterade till dialys (t.ex. konst. hypotoni, muskelkramper), återhämtningstid, filterkoagulering.

Variabler: Ålder, kön, åtkomsttyp (inkl. fistelflöde), dygnsdiures, målvikt, vikt före och efter dialys, längd, IDWG, ultrafiltreringsvolym, dialysatflöde, blodflöde, dialystid, antikoagulering och blodtryck, hjärtfrekvens, blodvärde, urea, CRP, behandling med RAAS-blockad, blodtryckssänkande medel, komorbiditeter, tid på dialys, vanlig HD-modalitet och dialysschema.

När tillgängligt: ​​QRS-tid i senaste EKG, prevalens av förmaksflimmer, volymtillstånd vid övervakning av kroppssammansättning.

Laboratorieprover tas före dialys, efter 180 minuter och i slutet av ultrafiltreringsperioden (UR).

Korrigering för vätskeskifte i blod- eller plasmaprover: Resultat av stora molekyler, celler och blodplättar justeras för förändringen i blodvolymen orsakad av ultrafiltrering enligt Schneditz et al 2012.

Skydd av dataintegritet: Kodning av patientidentitet med lokala listor. Analys och publicering av resultat i anonymiserad, aggregerad form.

Effektanalys: Om man antar en effektstorlek på 0,6 skulle studien kräva en provstorlek på 40 par (två på varandra följande dialyssessioner hos en patient) för att uppnå en effekt på 95 % vid en signifikansnivå på 5 % (tvåsidigt).29

Statistisk analys: parat samplade T-test för skillnaden mellan medelvärdena.