Исследование послеоперационной боли при церебральном параличе (МАКИ) (POPPIES)

Ботулинический токсин, вводимый внутримышечно, полезен при лечении спастичности и для лечения хронической боли в бедре у детей с церебральным параличом. Инъекции ботулина, по-видимому, также полезны для уменьшения спастичности в остром послеоперационном периоде; Преимущества ботулинического токсина были описаны в одном исследовании при послеоперационной боли после небольшой операции на бедре. После больших (костных) операций на тазобедренном суставе эти дети испытывают значительно более сильную боль, которая, по-видимому, также усугубляется спастичностью. Таким образом, ботулинический токсин может уменьшить боль после обширной операции на бедре. Необходимы исследования, чтобы оценить его ценность в этих условиях. Это не может быть изучено у взрослых, поскольку они редко подвергаются такой операции.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — самая частая причина физической инвалидности в детском возрасте, от него страдают до 3 детей на 1000 по всей Европе (1;2). Система классификации общей двигательной функции (GMFCS) была разработана для детей и описывает уровень их двигательных навыков (3). Более 25% детей с ДЦП, вероятно, попадают в группы с более тяжелым поражением - IV и V уровни GMFCS. Эти дети не передвигаются самостоятельно и, скорее всего, будут иметь когнитивные и коммуникативные трудности. У них высокий риск развития смещения тазобедренного сустава (т. е. бедро постепенно выходит из гнезда) (4-10). Предыдущие исследования показывают, что до половины этих тазобедренных суставов болезненны, и хорошо известно, что смещение тазобедренного сустава болезненно для некоторых детей (14-18). Профилактика болезненного смещения тазобедренного сустава рекомендуется с помощью программ скрининга и своевременного хирургического вмешательства (11-13). Некоторым детям требуется реконструктивная хирургия костей. Долгосрочные последующие исследования показали, что это сохраняет положение головки бедренной кости в вертлужной впадине с течением времени, снижая вероятность болезненности бедра из-за вывиха (9; 10).

Купирование боли у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями, перенесших операцию на бедре (или любую другую) является сложной задачей, и были использованы различные стратегии, включая использование послеоперационной эпидуральной анестезии. У ребенка со спастичностью аномально высокий послеоперационный мышечный тонус может быть причиной болезненных мышечных спазмов. Считается, что эти непроизвольные и длительные сокращения мышц в значительной степени способствуют возникновению боли у детей с церебральным параличом и проблемами с тазобедренным суставом. Существует ряд методов лечения мышечного спазма при церебральном параличе; все они являются системными, за исключением ботулинического токсина, который нацелен на отдельные мышцы посредством внутримышечной инъекции. Инъекция ботулинического токсина типа А (БТХА) является хорошо зарекомендовавшим себя, клинически эффективным и безопасным методом лечения мышечной спастичности при ХП (2; 19; 20). Исследования показывают, что это может оказать благотворное влияние на уменьшение боли из-за спастичности (18). Graham и его коллеги установили, что BTXA безопасен в периоперационном периоде для детей с церебральным параличом, перенесших операцию на мягких тканях по поводу проблемы с тазобедренным суставом. Ланди и Фэйрхерст продемонстрировали, что BTXA безопасен и эффективен у детей с тяжелым церебральным параличом, GMFCS IV и V, когда дозы вводятся в соответствии с рекомендациями Европейского консенсуса. (24) Работа над болью у детей с ДЦП предполагает, что тревога и непреодолимая боль могут стимулировать вегетативную нервную систему таким образом, что у этих детей действительно может быть усиленная болевая реакция при проведении хирургических процедур. Такие действия, как растяжение мышц в гипсе или реабилитационные упражнения, могут усугубить спазмы и, следовательно, усилить боль (8; 17; 21).

Однако описание боли у детей с когнитивными нарушениями представляет собой сложную задачу. Исследования были сосредоточены на отчете о болевых симптомах, продолжительности, интенсивности и требованиях к обезболиванию. Hunt и соавт. представили валидированный опросник профиля боли, который объективно измеряет боль в группе детей с более тяжелыми неврологическими нарушениями и трудностями в общении (22). Исследователи накопили опыт использования этого педиатрического профиля боли для описания уровней боли в этой группе детей. Это проверенная и удобная для пользователя система, которая уже действует в этом учреждении.