Частота дисфагии у пациентов интенсивной терапии с трахеостомой

Аспирационная пневмония является распространенным механизмом рецидивирующих эпизодов искусственной вентиляции легких у пациентов интенсивной терапии и приводит к более длительной госпитализации, увеличению заболеваемости и смертности. При увеличении продолжительности ИВЛ трансларингеальную трубку заменяют на трахеостомическую. Эта практика имеет несколько преимуществ: предотвращается дальнейшее повреждение голосовых связок давлением, облегчается отлучение от респиратора и становится возможным кормление через рот. Показано, что затруднение глотания, которое во многих случаях зависит от дисфункции глотки и верхних отделов пищевода, связано с аспирационной пневмонией. Кроме того, предыдущие исследования показывают, что дисфункция глотания является частой проблемой у пациентов интенсивной терапии с трахеостомой, хотя зарегистрированная заболеваемость заметно различается.

Функция глотания у пациентов интенсивной терапии с трахеостомой обычно не оценивается, потому что современные диагностические методы, оценка речевой патологии у постели больного (BSA), фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания (FEES) и видеофлюороскопия (VF), являются трудоемкими, субъективными методами, зависящими от опыта. Вместо этого симптомы, о которых сообщает пациент во время приема жидкости и пищи (кашель, боль в груди), могут служить ориентиром для дальнейшего кормления, хотя известно, что тихая аспирация является частой причиной аспирационной пневмонии.

Для предотвращения попадания содержимого глотки в трахею большинство трахеостомических трубок снабжены манжетой, наполненной воздухом. Эта манжета при надувании оказывает давление на внутреннюю стенку трахеи и тем самым герметизирует трахею вокруг трахеостомической трубки. В целях безопасности эту манжету часто надувают во время приема жидкости и пищи, хотя есть исследования, показывающие, что это может ухудшить функцию глотания и фактически увеличить риск аспирации.

Анализ автоматизированной манометрии импеданса (AIM) представляет собой метод, который объединяет измерения манометрии (давления) и импеданса (потока) с использованием специального оборудования для получения объективных числовых значений, указывающих на различные физиологические процессы, определяющие безопасное глоточное глотание. Во время глотания эти меры количественно определяют время поступления болюса по отношению к пропульсии глотки, любое механическое сопротивление потоку во время пропульсии и общую сократительную способность глотки. Затем показатели давление-поток объединяются для получения индекса риска глотания (SRI), который обеспечивает общую оценку глотания и определяет уровень нарушения глотания, который может предрасполагать к риску аспирации. Эта объективная оценка функции глотания может обеспечить своевременные и более целенаправленные варианты лечения. Его легко проводить у постели больного с минимальным нарушением проводимого лечения и несет лишь незначительный риск для пациента. Измерения получают с использованием системы импедансной манометрии высокого разрешения (HRIM) (Sierra Scientific Instruments, Inc., Лос-Анджелес, Калифорния, США). В системе используется твердотельный катетер с внешним диаметром 4,2 мм, включающий 36 периферических датчиков давления с интервалом 1 см и 18 импедансных сегментов длиной 2 см, которые размещаются трансназально с датчиками, охватывающими весь сегмент глотки и пищевода. Записи данных выполняются во время нескольких глотаний болюса и затем анализируются с помощью AIM-анализа.

В исследование включены двадцать пациентов интенсивной терапии и десять здоровых добровольцев. После того, как исследователи описали исследование, участников дадут согласие и попросят заполнить краткую анкету об их функции глотания. Во время исследования участники будут удобно сидеть в своей постели. Катетер для манометрии вводят через одну ноздрю в пищевод, останавливаясь в верхней части желудка. После удовлетворительного размещения участнику будет предложено проглотить 4 х 5 мл; 4 х 10 мл, 3 х 20 мл слегка подсоленной воды и 4 х 10 мл полужидкого желе. Если трахеостомическая манжета сначала была надута, ее сдувают, и процедуру повторяют. Кроме того, часть пациентов оценивают с помощью FEES одновременно с измерениями HRIM. После завершения исследования трубку удаляют. Через два месяца после выписки из отделения интенсивной терапии пациентов осматривают с помощью опросника функции глотания, а также просят выполнить дополнительное измерение HRIM. Добровольцы будут выполнять серию глотаний, аналогичную пациентам, в одном исследовании.