Анальгетическая эффективность блоков плана при лапароскопической гистерэктомии

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование будут включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, ASA I-II, ИМТ ≤30 кг/м2, которым будет проведена плановая операция под общей анестезией с добровольного согласия. Пациенты с аллергией на местные анестетики, коагулопатией, инфекцией в месте наложения блока и умственной отсталостью, у которых был изменен план хирургического вмешательства (осложненная/открытая операция), будут исключены из исследования.

Пациенты, включенные в исследование, будут проинформированы о контролируемой пациентом анальгезии (PCA) и числовой рейтинговой шкале (NRS: числовая рейтинговая шкала) для оценки тяжести боли перед операцией. Будут записаны демографические данные пациентов.

Применение анестезии:

После того, как внутривенный (IV) путь будет обеспечен канюлей 20G в комнате предоперационной подготовки, будет начата инфузия 10 мл/кг сбалансированной кристаллоидной жидкости. Для премедикации вводят 0,03 мг/кг мидазолама. Стандартный мониторинг (ЭКГ, частота сердечных сокращений, неинвазивное артериальное давление, SPO2, температура) и нейромышечный мониторинг будут применяться ко всем пациентам. Входное значение этих параметров будет сохранено перед индукцией. Записи будут вестись с 5-минутными интервалами до окончания операции. Для индукции анестезии внутривенно болюсно вводят 2 мг/кг пропофола, 1 мкг/кг ремифентанила в течение 60 секунд. Поддержание обезболивания будет обеспечиваться инфузией ремифентанила 0,05-0,25 мкг/кг/мин. Мышечная релаксация будет обеспечена внутривенным введением 0,6 мг/кг рокурония. Он будет интубирован оротрахеально, когда его реакция последовательности четырех частот (TOFR) будет равна нулю. (В случае необходимости миорелаксанта дополнительно вводят внутривенно 0,01 мг/кг рокурония.) Анестезия поддерживается потоком свежего газа 0,5 л/мин, концентрацией кислорода при вдохе 40-45, минимальной альвеолярной концентрацией (МАК) 0,9-1,1 с севофлураном. будет применяться. Механическая вентиляция будет выполняться в режиме Volume AutoFlow (V-AF) с ETCO2 в пределах 35-40 мм рт.ст.

После индукции пациенты будут случайным образом разделены на две группы. Группа ESP (I): группа, в которой будет проводиться блокада Erector Spina Plan Block (ESP) Группа OSTAP (II): группа, в которой будет применяться косая подреберная поперечная блокада живота (OSTAP) В исследовании индукция анестезии и планирование блокады будут выполняться одним и тем же анестезиологом. Запись интраоперационных и послеоперационных данных и оценка состояния пациента будут проводиться двумя отдельными анестезиологами.

Применение блока ESP:

В положении лежа на боку после индукции, в соответствии с правилами асептики-антисептики, на аппарате УЗИ (Sonosite M-Turbo) линейный датчик 6-13 мГц размещают примерно на 3 см латеральнее остистого отростка Т9 в сагиттальной плоскости и при плоскостном подходе гиперэхогенная тень поперечного отростка и мышца, выпрямляющая позвоночник (после выявления ЭСМ), игла 22 G, 80 мм Stimuplex® Ultra 360® (B.Braun, Melsungen, Germany) будет вводить в цефалокаудальном направлении, чтобы аккуратно коснуться остистого отростка Т9 над мышцей, выпрямляющей позвоночник. После аспирации с отрицательным давлением между поперечным отростком и внеклеточным матриксом вводят 1-2 мл местного анестетика, а после того, как наблюдается цефалокаудальное распространение, в общей сложности 20 мл бупивакаина в концентрации 0,25 мг/мл вводят путем прерывистой аспирации каждые 4-5 мл. Та же процедура будет применена к другой стороне.

Применение блока OSTAP:

После индукции, в положении лежа, в соответствии с правилами асептики-антисептики, аппарат УЗИ (Sonosite M-Turbo) устанавливается по передней подмышечной линии, линейный датчик 6-13 мГц - по подреберью. визуализируется нижний край между мечевидным отростком и передневерхним подвздошным отростком, а также прямая и поперечная мышцы живота. Затем игла 22G, 80 мм Stimuplex®Ultra 360® (B.Braun, Мельзунген, Германия) направляется в плоскости на 2-3 см медиальнее прямой мышцы живота, аспирация с отрицательным давлением между поперечной мышцей живота и прямой мышцей живота. применяется 1-2 мл местного анестетика будет введено. После того, как наблюдается распространение местного анестетика, в общей сложности 20 мл бупивакаина с концентрацией 0,25 мг/мл будет вводиться путем прерывистой аспирации каждые 4-5 мл. Та же процедура будет применена к другой стороне.

Хирургический разрез будет сделан через 15 минут после наложения блока. Пациенты будут подвергаться стандартным хирургическим процедурам. Больных оперируют в положении Тренделенбурга под углом 45⁰, давление пневмоперитонеума 10-12 мм рт. В случае (±)15% изменения гемодинамических показателей пациента по сравнению с исходными значениями инфузионная доза ремифентанила будет увеличиваться или уменьшаться через указанные промежутки времени и фиксироваться количество, потребленное интраоперационно в конце операции. Это будет определяться как гипотензия, когда систолическое артериальное давление снижается на 30% от исходного значения. При лечении сначала быстро вводят 250 мл 0,9% NaCl. Если ответа нет, вводят внутривенно 10 мг эфедрина. При возникновении брадикардии (частота сердечных сокращений <50 уд/мин) вводят внутривенно 0,5 мг атропина. Время от разреза кожи до окончания хирургической процедуры будет зарегистрировано как «время операции».

Поток севофлурана и инфузия ремифентанила прекращаются за 15 минут до окончания операции. Пациентам будут вводить 50 мг декскетопрофена трометамола внутривенно и 1 г парацетамола внутривенно. В конце операции поток свежего газа будет увеличен до 8 л/мин. Для снятия нервно-мышечной блокады внутривенно вводят 4 мг/кг сугаммадекса. Когда TOFR составит 0,9, он будет экстубирован и переведен в отделение послеоперационного восстановления (PACU). Время между прекращением подачи севофлурана и экстубацией будет записано как «время экстубации», а время между индукцией анестезии и экстубацией будет записано как «время анестезии».

Обеим группам пациентов в PACU будет проводиться контролируемая пациентом анальгезия (PCA) и инфузия морфина.

Протокол морфина: он будет приготовлен в виде 1 мг/мл с 5 мл сульфата морфина (50 мг) + 45 мл физиологического раствора. Он будет вводиться в виде прерывистого болюса по 1 мг без базальной инфузии с 20-минутным временем блокировки.

Интенсивность послеоперационной боли, уровень седации и тошнота-рвота у пациентов в состоянии покоя и двигательного статуса будут оцениваться через 0, 2, 4, 6, 12 и 24 часа анестезиологом, не знакомым с исследуемыми группами.

Тяжесть боли будет оцениваться с помощью NRS в покое и при движении (0: боли нет 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10: невыносимая боль). .

Оценка наблюдателя бдительности/седативного эффекта (OAA/S) будет использоваться для мониторинга уровня седации пациента.

Тошнота будет оцениваться по 4 категориальным системам оценки (Нет тошноты: 0, Легкая: 1, Умеренная: 2, Тяжелая: 3). Для лечения тошноты и рвоты внутривенно вводят 4 мг ондансетрона. Пациенты с модифицированной оценкой Aldrete ≥9 будут выписаны в палату. Время, прошедшее между поступлением пациента в PACU и выпиской из службы, будет зарегистрировано как «Время восстановления».