Блокада кавотрикуспидального перешейка и изоляция периферической легочной вены у пациентов с фибрилляцией предсердий

ЗАДНИЙ ПЛАН:

Мерцательная аритмия (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией. Медикаментозное лечение часто неэффективно или связано с побочными эффектами. Изоляция легочных вен (ЛВВ) в левом предсердии с использованием радиочастотной энергии является новым и многообещающим немедикаментозным методом лечения пациентов с симптоматической ФП, эффективность которого составляет от 65 % до 90 % в зависимости от классификации ФП и процедуры аблации (1).

Циркулярная ИВЛ, по-видимому, является лучшим методом аблации у пациентов с ФП (2). Однако риск рецидива привел к предложениям о том, как улучшить клинический результат путем адаптации более эффективной процедуры абляции. Пациенты с ФП часто имеют сопутствующее трепетание предсердий (3), но неясно, могут ли пациенты, направленные на ПВИ, получить пользу от дополнительной блокады кавотрикуспидального перешейка (КТИ), которая является традиционной абляционной терапией трепетания предсердий. Недавнее исследование показало, что PVI уменьшает как ФП, так и трепетание предсердий, устраняя общие триггеры в легочных венах (4). Другие исследователи показали, что пациенты с ФП и трепетанием предсердий до или во время ПВИ имели высокий риск рецидива трепетания предсердий во время наблюдения, и что успешная ПВИ не снижала риск рецидива трепетания предсердий (3). Текущий подход в нашей лаборатории заключается в выполнении дополнительной КТИ в случаях подтвержденного трепетания предсердий, но КТИ потенциально может улучшить общий результат (устранение симптоматической аритмии) у пациентов без документированного трепетания предсердий, тем более что большинство симптоматических периодов не документированы.

Было начато проспективное рандомизированное исследование с участием 150 пациентов с симптоматической ФП, направленных на ПВИ, и пациенты были распределены на ПВИ только (75 пациентов) или ПВИ с дополнительной КТИ (75 пациентов). Во время наблюдения пациенты проходят расширенное холтеровское мониторирование для документирования симптоматической или бессимптомной ФП или трепетания предсердий. Пациенты с ФП имеют высокую частоту бессимптомной формы ФП, что коррелирует с повышенным риском тромбоэмболических осложнений (5). Наличие бессимптомной формы ФП после ПВИ потенциально может повлиять на назначение антикоагулянтной терапии у этих пациентов.

Структурно-функциональные изменения в предсердиях после ПВИ описаны в единичных исследованиях. Насколько нам известно, тканевая допплеровская визуализация (TDI) и нейрогормоны (NT-pro-BNP и ANP) ранее не использовались для характеристики функции левого предсердия после PVI. Новые эхокардиографические методы, такие как TDI, были введены для характеристики систолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности. TDI использовался для характеристики глобальной и сегментарной систолической функции предсердий у здоровых людей (6), и TDI может быть эффективным инструментом для характеристики изменений в функции левого предсердия после PVI.

Нейрогормоны вырабатываются в левом желудочке/предсердии, и у пациентов с ФП их уровень повышен из-за растяжения предсердий. Кардиоверсия с ФП на синусовый ритм связана с нормализацией уровней BNP/ANP (7), а BNP является независимым фактором риска развития ФП у пациентов с застойной сердечной недостаточностью легкой степени (8). Таким образом, нейрогормоны могут предоставить новую информацию об изменениях функции левого предсердия и клинических исходах после ПВИ у пациентов с ФП.

ЦЕЛЬ:

• Изучить эффект дополнительной блокады кавотрикуспидального перешейка у пациентов с ФП, направленных на изоляцию периферических легочных вен.
• Исследовать частоту возникновения бессимптомной ФП и трепетания предсердий после аблации с помощью расширенного холтеровского мониторирования.
• Охарактеризовать объем и функцию левого предсердия до и после ПВИ с помощью эхокардиографической оценки (TDI) и измерения нейрогормонов (NT-pro-BNP и ANP).

ГИПОТЕЗА:

• Среди пациентов с преобладающей ФП ПВИ с дополнительной блокадой кавотрикуспидального перешейка ассоциируется с лучшим исходом, т.е. отсутствием симптоматической ФП/трепетания предсердий в целом.
• Бессимптомная ФП и трепетание предсердий часто возникают после ПВИ.
• Объем левого предсердия и систолическая функция коррелируют с рецидивом ФП после ПВИ.
• Уровни ANP/NT-pro-BNP коррелируют с рецидивом ФП после ПВИ.

ДИЗАЙН И МАТЕРИАЛЫ:

Проспективное рандомизированное исследование с участием 150 пациентов, направленных на ПВИ из-за симптоматической пароксизмальной или персистирующей ФП. Пациенты рандомизированы на периферическую ПВИ с (75 пациентов) или без (75 пациентов) кавотрикуспидальной блокадой перешейка правого предсердия. Период наблюдения 12 месяцев.

Восемьдесят из включенных пациентов (40 с пароксизмальной и 40 с персистирующей ФП) проходят TDI-эхокардиографию и нейрогормональные измерения.

МЕТОД:

Допуск:

• Анамнез, физикальное обследование, медикаментозное лечение.
• Эхокардиографическая характеристика функции и объема левого предсердия, систолической и диастолической функции левого желудочка (TDI у 80 пациентов).
• Измерения NT-pro-BNP/ANP (у 80 пациентов).
• Анкета (SF-36).
• Окружной ПВИ. Пациенты рандомизируются в группу ПВИ с блокадой кавотрикуспидального перешейка или без нее.

Абляция:

Один квадриполярный катетер 5-F (St. Jude Medical) помещают в верхушку правого желудочка и декаполярный катетер (Biosense Webster) в коронарный синус. Транссептальный доступ к левому предсердию осуществляется с помощью интродьюсера SL1 (St. Джуд Медикал). Трехмерные карты левого предсердия строят с помощью квадриполярного картографического катетера с D-образной кривой (3,5 мм Navistar, Biosense Webster) с использованием нерентгеноскопической навигационной системы (CARTO, Biosense-Webster). Пациентам вводят гепарин с использованием начальной дозы 100 МЕ/кг с дополнительными 1000 МЕ/час. Радиочастотная энергия подается через картирующий катетер диаметром 4 мм. Линии абляции располагаются по окружности вокруг легочных вен (ЛВ) примерно в 0,5 см от устьев. После абляции выполняется повторное картирование во время синусового ритма или кардиостимуляции от коронарного синуса. В случае возникновения ФП во время аблации пациентам перед перекартированием проводят кардиоверсию до синусового ритма. Критерием успешной абляции является устранение потенциалов > 0,1 мВ в очагах поражения, определенных по картам напряжения.

В конце концов, кавотрикуспидальный ишемический блок выполняется с помощью абляционного катетера. Положение катетера устанавливают с помощью рентгеноскопии или CARTO-картирования. Блокада Иштмуса подтверждается двойными потенциалами во время стимуляции коронарного синуса (КС), обходной активацией путем стимуляции по обе стороны от линии и методами дифференциальной стимуляции.

Следовать за:

• Круглосуточный мониторинг сердечного ритма.
• Клинический контроль через 3, 6 и 12 мес.
• 1 неделя холтеровского мониторирования через 3, 6 и 12 месяцев
• Измерения NT-pro-BNP/ANP через 3 и 12 месяцев
• Эхокардиография через 3 и 12 месяцев 2D Эхокардиография М-режим левого желудочка и предсердия в парастернальной проекции Конечно-диастолический и конечно-систолический объем левого предсердия с использованием биплана Симпсона в апикальной 4- и 2-камерной проекции Конечно-диастолический и конечно-систолический объем левого желудочка с использованием биплана Симпсона в апикальной 4- и 2-камерной проекциях 2-камерный вид Цветной M-режим Трансмитральный поток (импульсно-волновой допплер) E- og A-пиковая скорость, соотношение E/A og E-время замедления Фракция опорожнения предсердий = интеграл скорости-времени (VTI)/интеграл общей скорости-времени (VTI)

Тканевая допплеровская эхокардиография (TDI) Сегментарная предсердная скорость и амплитуда правого и левого предсердий Частота кадров более 100 кадров в секунду

Пять точек в апикальной 4-камерной проекции:

• 2 в правом предсердии (латеральное кольцевое и верхнее)
• 3 в левом предсердии (перегородочное кольцо, верхнее и латеральное кольцо) Три точки в апикальной двухкамерной проекции в левом предсердии (заднее кольцо, верхнее и переднее кольцо)

СТАТИСТИКА:

Размер выборки рассчитывается на основе следующих допущений:

Допускаются ошибки типа 1 и ошибки типа 2, равные 5 % и 20 % соответственно. Статистическая мощность составляет 80%. Тридцать пять процентов пациентов с ФП имели сопутствующее трепетание предсердий в популяции, направленной на ПВИ (3). У пациентов, перенесших КТИ из-за трепетания предсердий, риск рецидива составляет 10 %. Ожидается, что во время наблюдения 90 % пациентов по сравнению с 70 % (без КТИ) не будут иметь симптомов, связанных с трепетанием предсердий. Исходя из этих параметров, размер выборки составляет 72 пациента, включенных в каждую группу. В целом, 150 пациентов включены из-за ожидаемой потери пациентов во время последующего наблюдения.

В 2003 году девяносто пять пациентов лечились от ПВИ в больнице Скейби, а в 2004 году это число увеличилось до 150 пациентов. В последующие годы ожидается дальнейшее увеличение производства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ:

Протокол доктора философии был одобрен факультетом медицинских наук Орхусского университета и Местным комитетом по этике в Орхусе. Исследование было начато в декабре 2004 г., и на данный момент в него было включено 8 пациентов. Институт клинических экспериментальных исследований при Университетской больнице Орхуса пожертвовал шестимесячную зарплату доктору Джейкобу Понтоппидану.

Срок включения 12 месяцев. Пациенты наблюдаются 12 месяцев. Наконец, ожидается 12 месяцев на обработку данных и публикации. Ожидается не менее 3 публикаций в международных рецензируемых журналах.

Измерения нейрогормонов проводятся отделением клинической биохимии и биохимической лабораторией отделения нефрологии больницы Скейби. Эхокардиографические анализы, включая TDI, выполняются доктором Понтоппиданом, имеющим опыт работы с этой техникой. Электрофизиологи в отделении кардиологии Университетской больницы Скейби в Орхусе выполняют процедуры абляции, как описано выше.