Cavotricuspid Isthmusblock und Isolierung der umlaufenden Lungenvene bei Patienten mit Vorhofflimmern

HINTERGRUND:

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Eine medikamentöse Behandlung ist oft ineffizient oder mit Nebenwirkungen verbunden. Die Pulmonalvenenisolierung (PVI) im linken Vorhof mittels Hochfrequenzenergie ist eine neue und vielversprechende nicht-medizinische Behandlung bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern mit berichteten Erfolgsraten von 65 % bis 90 %, abhängig von der Vorhofflimmern-Klassifikation und dem Ablationsverfahren (1).

Die umlaufende PVI scheint die überlegene Ablationstechnik bei Patienten mit Vorhofflimmern zu sein (2). Das Rezidivrisiko hat jedoch zu Vorschlägen geführt, wie das klinische Ergebnis durch die Anpassung eines effizienteren Ablationsverfahrens verbessert werden kann. Patienten mit Vorhofflimmern haben oft gleichzeitig Vorhofflattern (3), aber es ist ungewiss, ob Patienten, die für PVI überwiesen werden, von einem zusätzlichen cavotrikuspidalen Isthmusblock (CTI) profitieren können, der die traditionelle Ablationsbehandlung von Vorhofflattern ist. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigt, dass PVI sowohl Vorhofflimmern als auch Vorhofflattern reduziert, indem es gemeinsame Auslöser in den Lungenvenen eliminiert (4). Andere Forscher zeigten, dass Patienten mit Vorhofflimmern und Vorhofflattern vor oder während der PVI ein hohes Risiko für wiederkehrendes Vorhofflattern während der Nachsorge hatten und dass eine erfolgreiche PVI das Risiko für wiederkehrendes Vorhofflattern nicht verringerte (3). Der aktuelle Ansatz in unserem Labor besteht darin, zusätzliche CTI in Fällen von dokumentiertem Vorhofflattern durchzuführen, aber CTI kann möglicherweise das Gesamtergebnis (Freiheit von symptomatischer Arrhythmie) bei Patienten ohne dokumentiertes Vorhofflattern verbessern, insbesondere da die meisten symptomatischen Perioden nicht dokumentiert sind.

Eine prospektive, randomisierte Studie mit 150 Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern, die zur PVI überwiesen wurden, wurde initiiert, und die Patienten werden einer PVI allein (75 Patienten) oder einer PVI mit zusätzlicher CTI (75 Patienten) zugeteilt. Die Patienten werden während der Nachsorge einer umfassenden Holter-Überwachung unterzogen, um symptomatisches oder asymptomatisches Vorhofflimmern oder Vorhofflattern zu dokumentieren. Patienten mit Vorhofflimmern haben eine hohe Inzidenz von asymptomatischem Vorhofflimmern, was mit einem erhöhten Risiko für tromboembolische Komplikationen korreliert (5). Das Vorliegen von asymptomatischem Vorhofflimmern nach PVI könnte möglicherweise das Management der Antikoagulationstherapie bei diesen Patienten beeinflussen.

Die strukturellen und funktionellen Veränderungen der Vorhöfe nach PVI wurden in wenigen Studien beschrieben. Unseres Wissens wurden Tissue Doppler Imaging (TDI) und Neurohormone (NT-pro-BNP und ANP) bisher nicht zur Charakterisierung der linksatrialen Funktion nach PVI verwendet. Neue echokardiographische Modalitäten wie TDI wurden in die Charakterisierung der systolischen Funktion des linken Ventrikels bei ischämischer Herzkrankheit und dekompensierter Herzinsuffizienz eingeführt. TDI wurde zur Charakterisierung der globalen und segmentalen atrialen systolischen Funktion bei gesunden Personen verwendet (6), und TDI kann ein wirksames Instrument zur Charakterisierung von Veränderungen der linksatrialen Funktion nach PVI sein.

Neurohormone werden im linken Ventrikel/Atrium produziert, und Patienten mit Vorhofflimmern haben aufgrund der Vorhofdehnung erhöhte Werte. Die Kardioversion von Vorhofflimmern zum Sinusrhythmus ist mit einer Normalisierung der BNP/ANP-Spiegel verbunden (7), und BNP ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von Vorhofflimmern bei Patienten mit leichter dekompensierter Herzinsuffizienz (8). Neurohormone können daher neue Informationen über die Veränderungen der linksatrialen Funktion und das klinische Ergebnis nach PVI bei Patienten mit Vorhofflimmern liefern.

ZWECK:

• Es sollte die Wirkung einer zusätzlichen cavotrikuspidalen Isthmusblockade bei Patienten mit Vorhofflimmern untersucht werden, die zur Isolierung einer zirkumferenziellen Pulmonalvene überwiesen wurden.
• Untersuchung der Inzidenz von asymptomatischem Vorhofflimmern und Vorhofflattern nach Ablation durch umfassende Holter-Überwachung.
• Charakterisierung des Volumens und der Funktion des linken Vorhofs vor und nach PVI durch echokardiographische Beurteilung (TDI) und Messungen von Neurohormonen (NT-pro-BNP und ANP).

HYPOTHESE:

• Bei Patienten mit vorherrschendem Vorhofflimmern ist eine PVI mit zusätzlicher kavotrikuspidaler Isthmusblockade mit einem besseren Outcome verbunden, d. h. der Freiheit von symptomatischem Vorhofflimmern/Vorhofflattern insgesamt.
• Asymptomatisches Vorhofflimmern und Vorhofflattern treten häufig nach PVI auf.
• Das linksatriale Volumen und die systolische Funktion korrelieren mit dem Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach PVI.
• ANP/NT-pro-BNP-Spiegel korrelieren mit dem Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach PVI.

DESIGN UND MATERIALIEN:

Eine prospektive, randomisierte Studie mit 150 Patienten, die wegen symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern an PVI überwiesen wurden. Die Patienten werden randomisiert einer zirkumferenziellen PVI mit (75 Patienten) oder ohne (75 Patienten) cavotrikuspidalem Isthmusblock im rechten Vorhof zugeteilt. Nachbeobachtungszeitraum von 12 Monaten.

Achtzig der eingeschlossenen Patienten (40 mit paroxysmalem und 40 mit persistierendem Vorhofflimmern) werden einer TDI-Echokardiographie und neurohormonellen Messungen unterzogen.

METHODE:

Eintritt:

• Anamnese, körperliche Untersuchung, Medikamente.
• Echokardiographische Charakterisierung der Funktion und des Volumens des linken Vorhofs sowie der systolischen und diastolischen Funktion des linken Ventrikels (TDI bei 80 Patienten).
• NT-pro-BNP/ANP-Messungen (bei 80 Patienten).
• Fragebogen (SF-36).
• Umfangs-PVI. Die Patienten werden randomisiert einer PVI mit oder ohne cavotrikuspidalem Isthmusblock zugeteilt.

Abtragung:

Ein quadripolarer 5-F-Katheter (St. Jude Medical) wird in die rechte Herzkammerspitze und ein dekapolarer Katheter (Biosense Webster) in den Koronarsinus gelegt. Der transseptale Zugang zum linken Vorhof wird durch die Verwendung einer SL1-Schleuse (St. Jude Medical). Dreidimensionale Karten des linken Vorhofs werden mit einem quadripolaren D-Kurven-Mapping-Katheter (3,5 mm Navistar, Biosense Webster) unter Verwendung eines nicht-fluoroskopischen Navigationssystems (CARTO, Biosense-Webster) erstellt. Die Patienten werden unter Verwendung einer Anfangsdosis von 100 IE/kg mit zusätzlichen 1000 IE/Stunde heparinisiert. Hochfrequenzenergie wird über den 4-mm-Mapping-Katheter abgegeben. Ablationslinien werden umlaufend um die Pulmonalvenen (PV) etwa 0,5 cm von den Ostien entfernt eingesetzt. Nach der Ablation wird die Neuzuordnung während des Sinusrhythmus oder der Stimulation aus dem Koronarsinus durchgeführt. Bei Vorhofflimmern während der Ablation werden die Patienten vor der Neuzuordnung in den Sinusrhythmus kardiovertiert. Das Kriterium für eine erfolgreiche Ablation ist die Eliminierung von Potentialen > 0,1 mV innerhalb der durch Spannungskarten bestimmten Läsionen.

Abschließend wird die cavotrikuspidale Ischtmusblockade mit dem Ablationskatheter durchgeführt. Die Position des Katheters wird mittels Fluoroskopie oder CARTO-Mapping bestimmt. Eine Ishtmusblockade wird durch Doppelpotentiale während der Koronarsinus(CS)-Stimulation, einem Aktivierungsumweg durch Stimulation auf beiden Seiten der Linie und differenziellen Stimulationstechniken verifiziert.

Nachverfolgen:

• 24 Stunden Herzrhythmusüberwachung.
• Klinische Kontrolle nach 3,6 und 12 Monaten
• 1 Woche Holter-Überwachung nach 3, 6 und 12 Monaten
• NT-pro-BNP/ANP-Messungen nach 3 und 12 Monaten
• Echokardiographie nach 3 und 12 Monaten 2D-Echokardiographie M-Mode des linken Ventrikels und Vorhofs in parasternaler Ansicht Enddiastolisches und endsystolisches Volumen des linken Vorhofs unter Verwendung von Simpson Biplane in apikalem 4- und 2-Kammer-Blick Enddiastolisches und endsystolisches Volumen des linken Ventrikels unter Verwendung von Simpson Biplane in apikalem 4 und 2-Kammer-Ansicht Farbe M-Modus Transmitraler Fluss (Pulsed Wave Doppler) E- und A-Spitzengeschwindigkeit, E/A-Verhältnis und E-Verzögerungszeit Atriale Entleerungsfraktion = A Geschwindigkeits-Zeit-Integral (VTI)/Gesamtgeschwindigkeits-Zeit-Integral (VTI)

Gewebe-Doppler-Echokardiographie (TDI) Segmentale atriale Geschwindigkeit und Amplitude des rechten und linken Vorhofs Framerate über 100 fps

Fünf Punkte in der apikalen 4-Kammer-Projektion:

• 2 im rechten Vorhof (lateral anular und superior)
• 3 im linken Vorhof (Anular septum, Anulus superior und lateral) Drei Punkte im apikalen 2-Kammer-Blick im linken Vorhof (Anular posterior, Anulus superior und Anular anterior)

STATISTIKEN:

Die Stichprobengröße wird auf der Grundlage der folgenden Annahmen berechnet:

Ein Fehler 1. Art und ein Fehler 2. Art von 5 % bzw. 20 % werden akzeptiert. Die statistische Aussagekraft beträgt 80 %. 35 % der Patienten mit Vorhofflimmern hatten gleichzeitig Vorhofflattern in einer Population, die an PVI überwiesen wurde (3). Patienten, die sich aufgrund von Vorhofflattern einer CTI unterziehen, haben ein Rezidivrisiko von 10 %. Es wird erwartet, dass während der Nachsorge 90 % gegenüber 70 % (ohne CTI) der Patienten frei von Symptomen im Zusammenhang mit Vorhofflattern sind. Basierend auf diesen Parametern beträgt die Stichprobengröße 72 Patienten, die in jeder Gruppe enthalten sind. Insgesamt werden 150 Patienten aufgrund des erwarteten Verlusts von Patienten während der Nachbeobachtung eingeschlossen.

Im Jahr 2003 wurden im Skejby-Krankenhaus 95 Patienten mit PVI behandelt, was im Jahr 2004 auf 150 Patienten gestiegen ist. Die Produktion soll in den Folgejahren weiter steigen.

PRAKTISCHE ÜBERLEGUNGEN:

Das PhD-Protokoll wurde von der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Aarhus und dem lokalen Ethikkomitee in Aarhus genehmigt. Die Studie wurde im Dezember 2004 begonnen und derzeit wurden 8 Patienten eingeschlossen. Das Institut für klinisch-experimentelle Forschung des Universitätskrankenhauses Aarhus hat Dr. Jacob Pontoppidan 6 Monatsgehälter gespendet.

Die Einschlussfrist beträgt 12 Monate. Die Patienten werden 12 Monate lang beobachtet. Schließlich wird für Datenverarbeitung und Veröffentlichungen mit 12 Monaten gerechnet. Erwartet werden mindestens 3 Veröffentlichungen in internationalen Peer-Review-Zeitschriften.

Die Messungen von Neurohormonen werden von der Abteilung für klinische Biochemie und dem biochemischen Labor der Abteilung für Nephrologie des Skejby-Krankenhauses durchgeführt. Die echokardiographischen Analysen inklusive TDI werden von Dr. Pontoppidan durchgeführt, der in dieser Technik erfahren ist. Die Elektrophysiologen in der Abteilung für Kardiologie des Universitätskrankenhauses Skejby in Aarhus führen die Ablationsverfahren wie oben beschrieben durch.