Cavotricuspid Isthmusblock och Circumferential Pulmonal Ven Isolation hos patienter med förmaksflimmer

BAKGRUND:

Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste hjärtarytmien. Medicinsk behandling är ofta ineffektiv eller förknippad med biverkningar. Pulmonell venisolering (PVI) i vänster förmak med hjälp av radiofrekvensenergi är en ny och lovande icke-medicinsk behandling hos patienter med symtomatisk AF med rapporterade framgångar på 65 % till 90 % beroende på AF-klassificering och ablationsförfarande (1).

Circumferentiell PVI verkar vara den överlägsna ablationstekniken hos patienter med AF (2). Risken för återfall har dock lett till förslag på hur man kan förbättra det kliniska resultatet genom att skräddarsy ett mer effektivt ablationsförfarande. Patienter med AF har ofta samexisterande förmaksfladder (3), men det är osäkert om patienter som remitterats för PVI kan dra nytta av ytterligare cavotricuspid isthmusblock (CTI) som är den traditionella ablationsbehandlingen av förmaksfladder. En nyligen genomförd studie indikerar att PVI minskar både AF och förmaksfladder genom att eliminera delade triggers i lungvenerna (4). Andra utredare visade att patienter med AF och förmaksfladder före eller under PVI hade hög risk för återkommande förmaksfladder under uppföljning, och att framgångsrik PVI inte minskade risken för återkommande förmaksfladder (3). Det nuvarande tillvägagångssättet i vårt labb är att utföra ytterligare CTI i fall av dokumenterat förmaksfladder, men CTI kan potentiellt förbättra det totala resultatet (frihet för symtomatisk arytmi) hos patienter utan dokumenterat förmaksfladder, särskilt eftersom de flesta symtomatiska perioder är odokumenterade.

En prospektiv, randomiserad studie med 150 patienter med symtomatisk AF hänvisad för PVI har inletts och patienter tilldelas enbart PVI (75 patienter) eller PVI med ytterligare CTI (75 patienter). Patienterna genomgår omfattande Holter-övervakning under uppföljningen för att dokumentera symtomatisk eller asymtomatisk AF eller förmaksfladder. Patienter med AF har en hög incidens av asymtomatisk AF som korrelerar till en ökad risk för tromboemboliska komplikationer (5). Förekomsten av aymtomatisk AF efter PVI kan potentiellt påverka behandlingen av antikoagulationsterapin hos dessa patienter.

De strukturella och funktionella förändringarna i förmaken efter PVI har beskrivits i få studier. Såvitt vi vet har Tissue Doppler Imaging (TDI) och neurohormoner (NT-pro-BNP och ANP) inte tidigare använts för att karakterisera vänster förmaksfunktion efter PVI. Nya ekokardiografiska modaliteter såsom TDI har introducerats i karakteriseringen av den vänstra ventrikelns systoliska funktion vid ischemisk hjärtsjukdom och kongestiv hjärtsvikt. TDI har använts för att karakterisera den globala och segmentella förmakssystoliska funktionen hos friska individer (6), och TDI kan vara ett effektivt verktyg för att karakterisera förändringar i vänster förmaksfunktion efter PVI.

Neurohormoner produceras i vänster kammare/atrium och patienter med AF har förhöjda nivåer på grund av förmakssträckning. Elkonvertering från AF till sinusrytm är associerad med normalisering av BNP/ANP-nivåerna (7), och BNP är en oberoende riskfaktor för att utveckla AF hos patienter med mild kongestiv hjärtsvikt (8). Neurohormoner kan därför ge ny information om förändringar i vänster förmaksfunktion och kliniskt utfall efter PVI hos patienter med AF.

SYFTE:

• För att undersöka effekten av ytterligare cavotricuspid isthmusblock hos patienter med AF som remitterats för isolering av cirkumferential lungven.
• Att undersöka förekomsten av asymtomatisk AF och förmaksfladder efter ablation genom omfattande Holter-övervakning.
• Att karakterisera vänster förmaksvolym och funktion före och efter PVI genom ekokardiografisk bedömning (TDI) och mätningar av neurohormoner (NT-pro-BNP och ANP).

HYPOTES:

• Bland patienter med dominerande AF är PVI med ytterligare kavotrikuspidal isthmusblock associerat med bättre resultat, dvs frihet för symtomatisk AF/förmaksfladder totalt sett.
• Asymptomatisk AF och förmaksfladder förekommer ofta efter PVI.
• Vänster förmaksvolym och systolisk funktion korrelerar med AF-recidiv efter PVI.
• ANP/NT-pro-BNP-nivåer korrelerar med AF-recidiv efter PVI.

DESIGN OCH MATERIAL:

En prospektiv, randomiserad studie med 150 patienter hänvisade till PVI på grund av symtomatisk paroxysmal eller ihållande AF. Patienterna randomiseras till periferiell PVI med (75 patienter) eller utan (75 patienter) cavotricuspid isthmusblock i höger förmak. Uppföljningstid på 12 månader.

Åttio av de inkluderade patienterna (40 med paroxysmal och 40 med ihållande AF) genomgår TDI-ekokardiografi och neurohormonella mätningar.

METOD:

Tillträde:

• Anamnes, fysisk undersökning, medicinering.
• Ekokardiografisk karaktärisering av vänster förmaksfunktion och volym och vänster kammare systolisk och diastolisk funktion (TDI hos 80 patienter).
• NT-pro-BNP/ANP-mätningar (på 80 patienter).
• Frågeformulär (SF-36).
• Periferiell PVI. Patienter randomiseras till PVI med eller utan cavotricuspid isthmusblock.

Ablation:

En kvadripolär 5-F kateter (St. Jude Medical) placeras i den högra ventrikulära spetsen och en dekapolär kateter (Biosense Webster) i sinus kranskärlen. Transseptal åtkomst till vänster förmak uppnås genom användning av en SL1-mantel (St. Jude Medical). Tredimensionella kartor över det vänstra förmaket är konstruerade med en kvadripolär D-kurva kartläggningskateter (3,5 mm Navistar, Biosense Webster) med användning av ett icke-fluoroskopiskt navigationssystem (CARTO, Biosense-Webster). Patienterna hepariniseras med en initial dos på 100 IE/kg med ytterligare 1000 IE/timme. Radiofrekvensenergi levereras via 4-mm karteringskatetern. Ablationslinjer är utplacerade periferiellt runt lungvenerna (PV) ungefär 0,5 cm från ostia. Efter ablation utförs ommappning under sinusrytm eller pacing från sinus koronar. Vid AF under ablation, cardiovertas patienterna till sinusrytm innan omkartläggning. Kriterierna för framgångsrik ablation är eliminering av potentialer > 0,1 mV inom de lesioner som bestäms av spänningskartor.

I slutändan utförs det cavotricuspidiska istmusblocket med ablationskatetern. Kateterns position fastställs med fluoroskopi eller CARTO-kartläggning. Ishtmusblock verifieras av dubbla potentialer under coronary sinus (CS) pacing, en aktiveringsomväg genom pacing på vardera sidan av linjen och differentiella stimuleringstekniker.

Uppföljning:

• 24 timmars hjärtrytmövervakning.
• Klinisk kontroll efter 3,6 och 12 månader
• 1 veckas Holterövervakning efter 3, 6 och 12 månader
• NT-pro-BNP/ANP mätningar efter 3 och 12 månader
• Ekokardiografi efter 3 och 12 månader 2D ekokardiografi M-läge av vänster kammare och förmak i parasternal vy Vänster förmak enddiastolisk och endsystolisk volym med hjälp av Simpson biplan i apikal 4 och 2-kammarvy Vänster kammare enddiastolisk och endsystolisk volym i Simpson biplan4 och Simpson biplan 2-kammarvy Färg M-läge Transmitralt flöde (Pulsad Wave Doppler) E- och A-topphastighet, E/A-förhållande och E-retardationstid Atriell tömningsfraktion = En hastighetstidsintegral (VTI)/totalhastighetstidsintegral (VTI)

Vävnadsdopplerekokardiografi (TDI) Segmentell förmakshastighet och amplitud för höger och vänster förmak Framerate över 100 fps

Fem punkter i den apikala 4-kammarprojektionen:

• 2 i höger förmak (lateral ringformig och superior)
• 3 i det vänstra förmaket (ringformigt septal, övre och sidoringformigt) Tre punkter i den apikala tvåkammarvyn i vänster förmak (bakre ringformigt, övre och ringformigt anteriort)

STATISTIK:

Urvalsstorleken beräknas utifrån följande antaganden:

Ett typ 1-fel och ett typ 2-fel på 5 % respektive 20 % accepteras. Den statistiska styrkan är 80%. 35 procent av patienterna med AF hade samexisterande förmaksfladder i en population som remitterades till PVI (3). Patienter som genomgår CTI på grund av förmaksfladder löper 10 % risk för återfall. Under uppföljningen förväntas 90 % kontra 70 % (utan CTI) av patienterna vara fria från symtom relaterade till förmaksfladder. Baserat på dessa parametrar är urvalsstorleken 72 patienter inkluderade i varje grupp. Totalt ingår 150 patienter på grund av förväntad förlust av patienter under uppföljningen.

År 2003 behandlades nittiofem patienter med PVI på Skejby sjukhus, vilket har ökat till 150 patienter under 2004. Produktionen förväntas öka ytterligare under de följande åren.

PRAKTISKA ÖVERVÄGANDEN:

Doktorandprotokollet har godkänts av Fakulteten för hälsovetenskap vid Århus universitet och den lokala etiska kommittén i Århus. Studien inleddes i december 2004 och för närvarande har 8 patienter inkluderats. Institutet för klinisk experimentell forskning vid Universitetssjukhuset i Århus har donerat 6 månaders lön till doktor Jacob Pontoppidan.

Inklusionsperioden är 12 månader. Patienterna följs i 12 månader. Slutligen förväntas 12 månader för databehandling och publicering. Minst 3 publikationer i internationella peer-reviewade tidskrifter förväntas.

Mätningarna av neurohormoner utförs av institutionen för klinisk biokemi och biokemiska laboratoriet vid nefrologiska avdelningen, Skejby sjukhus. De ekokardiografiska analyserna inklusive TDI utförs av Dr. Pontoppidan, som har erfarenhet av denna teknik. Elektrofysiologerna vid kardiologiska avdelningen, Skejby Universitetssjukhus i Århus, utför ablationsprocedurerna enligt ovan.