Cavotricuspidin kannastukos ja ympäryskeuhkolaskimon eristys potilailla, joilla on eteisvärinä

TAUSTA:

Eteisvärinä (AF) on yleisin sydämen rytmihäiriö. Lääketieteellinen hoito on usein tehotonta tai siihen liittyy sivuvaikutuksia. Keuhkolaskimon eristys (PVI) vasemmassa eteisessä radiotaajuisella energialla on uusi ja lupaava ei-lääketieteellistä hoitoa potilaille, joilla on oireinen AF:n raportoitu onnistumisprosentti AF:n luokittelusta ja ablaatiomenettelystä riippuen (1).

Ympäröivä PVI näyttää olevan ylivoimainen ablaatiotekniikka potilailla, joilla on AF (2). Toistumisen riski on kuitenkin johtanut ehdotuksiin kliinisen lopputuloksen parantamiseksi räätälöimällä tehokkaampi ablaatiomenettely. AF-potilailla esiintyy usein rinnakkain eteislepatusta (3), mutta on epävarmaa, voivatko PVI:n vuoksi lähetetyt potilaat hyötyä ylimääräisestä cavotricuspid-isthmusblockista (CTI), joka on perinteinen eteislepatuksen ablaatiohoito. Äskettäinen tutkimus osoittaa, että PVI vähentää sekä AF:ää että eteislepatusta eliminoimalla keuhkolaskimoissa esiintyviä laukaisimia (4). Muut tutkijat osoittivat, että potilailla, joilla oli AF ja eteislepatus ennen PVI:tä tai sen aikana, oli suuri toistuvan eteislepatuksen riski seurannan aikana, ja että onnistunut PVI ei vähentänyt toistuvan eteislepatuksen riskiä (3). Tämänhetkinen lähestymistapa laboratoriossamme on suorittaa ylimääräistä CTI:tä dokumentoidun eteislepatuksen tapauksissa, mutta CTI voi mahdollisesti parantaa kokonaistulosta (oireisen rytmihäiriön vapautta) potilailla, joilla ei ole dokumentoitua eteislepatusta, varsinkin kun useimmat oireelliset kuukautiset ovat dokumentoimattomia.

Prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus 150 potilaalla, joilla on oireinen AF, johon viitataan PVI:n vuoksi, on aloitettu, ja potilaat on allokoitu pelkästään PVI:lle (75 potilasta) tai PVI:lle lisä CTI:n kanssa (75 potilasta). Potilaille tehdään laaja Holter-seuranta seurannan aikana oireisen tai oireettoman AF:n tai eteislepatuksen dokumentoimiseksi. AF:ää sairastavilla potilailla on korkea oireettoman AF:n ilmaantuvuus, mikä korreloi tromboembolisten komplikaatioiden lisääntyneeseen riskiin (5). Oireeton AF:n esiintyminen PVI:n jälkeen saattaa mahdollisesti vaikuttaa antikoagulaatiohoidon hallintaan näillä potilailla.

Eteisten rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia PVI:n jälkeen on kuvattu muutamissa tutkimuksissa. Tietojemme mukaan Tissue Doppler Imaging (TDI) ja neurohormonit (NT-pro-BNP ja ANP) eivät ole aiemmin olleet käytössä vasemman eteisen toiminnan karakterisoinnissa PVI:n jälkeen. Vasemman kammion systolisen toiminnan karakterisointiin iskeemisessä sydänsairaudessa ja kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa on otettu käyttöön uusia kaikukardiografiamenetelmiä, kuten TDI. TDI:tä on käytetty luonnehdittaessa eteisen globaalia ja segmentaalista systolista toimintaa terveillä henkilöillä (6), ja TDI voi olla tehokas työkalu vasemman eteisen toiminnan muutosten karakterisoinnissa PVI:n jälkeen.

Neurohormoneja tuotetaan vasemmassa kammiossa/atriumissa, ja AF-potilailla on kohonnut taso eteisen venytyksen vuoksi. Kardioversio AF:stä sinusrytmiin liittyy BNP/ANP-tasojen normalisoitumiseen (7), ja BNP on itsenäinen riskitekijä AF:n kehittymiselle potilailla, joilla on lievä kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (8). Neurohormonit voivat siksi tarjota uutta tietoa muutoksista vasemman eteisen toiminnassa ja kliinisissä tuloksissa PVI:n jälkeen potilailla, joilla on AF.

TARKOITUS:

• Selvittääkseen ylimääräisen kavotrimuspidaalisen isthmusblokauksen vaikutusta AF-potilailla, jotka on lähetetty kehämäisen keuhkolaskimon eristämiseen.
• Oireettoman AF:n ja eteislepatuksen esiintyvyyden tutkiminen ablaation jälkeen laajalla Holter-seurannalla.
• Vasemman eteisen tilavuuden ja toiminnan karakterisointi ennen ja jälkeen PVI:n kaikukardiografisella arvioinnilla (TDI) ja neurohormonimittauksilla (NT-pro-BNP ja ANP).

HYPOTEESI:

• Potilailla, joilla on vallitseva AF, PVI, johon liittyy ylimääräinen cavotricuspidal-isthmuskatkos, liittyy parempaan lopputulokseen, toisin sanoen oireenmukaisen AF:n/eteislepatuksen vapauteen.
• Oireetonta AF:ää ja eteislepatusta esiintyy usein PVI:n jälkeen.
• Vasemman eteisen tilavuus ja systolinen toiminta korreloivat AF:n uusiutumisen kanssa PVI:n jälkeen.
• ANP/NT-pro-BNP-tasot korreloivat AF:n uusiutumisen kanssa PVI:n jälkeen.

SUUNNITTELU JA MATERIAALIT:

Prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus, johon osallistui 150 potilasta, jotka saivat PVI:n oireisen kohtauksellisen tai jatkuvan AF:n vuoksi. Potilaat satunnaistetaan kehämäiseen PVI:hen, jossa on (75 potilasta) tai ilman (75 potilasta) oikean eteisen cavotricuspid-isthmus-katkos. Seurantajakso 12 kuukautta.

Mukana olevista 80 potilaasta (40 kohtauskohtaista ja 40 jatkuvaa AF:tä) tehdään TDI-kaikukardiografialle ja neurohormonaalisille mittauksille.

MENETELMÄ:

Sisäänpääsy:

• Historia, lääkärintarkastus, lääkitys.
• Vasemman eteisen toiminnan ja tilavuuden sekä vasemman kammion systolisen ja diastolisen toiminnan kaikukardiografinen karakterisointi (TDI 80 potilaalla).
• NT-pro-BNP/ANP-mittaukset (80 potilaalla).
• Kyselylomake (SF-36).
• Kehä PVI. Potilaat satunnaistetaan PVI:hen, jossa on tai ei ole cavotricuspid-isthmusblockia.

Ablaatio:

Yksi nelinapainen 5-F katetri (St. Jude Medical) asetetaan oikean kammion kärkeen ja dekapolaarinen katetri (Biosense Webster) sepelvaltimoonteloon. Transseptaalinen pääsy vasempaan eteiseen saavutetaan käyttämällä SL1-suojusta (St. Jude Medical). Vasemman eteisen kolmiulotteiset kartat on rakennettu nelinapaisella D-käyrän kartoituskatetrilla (3,5 mm Navistar, Biosense Webster) käyttämällä ei-fluoroskopista navigointijärjestelmää (CARTO, Biosense-Webster). Potilaat heparinisoidaan käyttämällä aloitusannosta 100 IE/kg ja lisäksi 1000 IE/tunti. Radiotaajuinen energia toimitetaan 4 mm:n kartoituskatetrin kautta. Ablaatiolinjat asetetaan kehämäisesti keuhkolaskimoiden (PV) ympärille noin 0,5 cm ostiasta. Ablaation jälkeen kartoitus tehdään sinusrytmin tai sepelvaltimoontelosta tapahtuvan tahdistuksen aikana. Ablaation aikana esiintyvän AF:n tapauksessa potilaat siirretään sinusrytmiin ennen uudelleen kartoittamista. Onnistuneen ablaation kriteerinä on > 0,1 mV potentiaalien eliminointi jännitekartoilla määritetyistä leesioista.

Lopulta cavotricuspid-lihassulku suoritetaan ablaatiokatetrilla. Katetrin sijainti määritetään käyttämällä fluoroskopiaa tai CARTO-kartoitusta. Ishtmusblock varmistetaan kaksinkertaisella potentiaalilla sepelvaltimoiden sydämen (CS) tahdistuksen aikana, aktivointikierteellä tahdisttamalla linjaa kummallakin puolella ja differentiaalisilla tahdistustekniikoilla.

Seuranta:

• 24 tunnin sydämen rytmin seuranta.
• Kliininen kontrolli 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua
• 1 viikon Holter-seuranta 3, 6 ja 12 kuukauden jälkeen
• NT-pro-BNP/ANP-mittaukset 3 ja 12 kuukauden jälkeen
• Ekokardiografia 3 ja 12 kuukauden jälkeen 2D Kaikukardiografia Vasemman kammion ja eteisen M-moodi parasternalisessa kuvassa Vasemman eteisen loppudiastolinen ja loppusystolinen tilavuus käyttämällä Simpson-kaksitasoa apikaalisessa 4- ja 2-kammionäkymässä Vasemman kammion enddiastolinen ja endsystolinen tilavuus käyttämällä Simpson-kaksitasoa4 ja 2-kammionäkymä Väri M-moodi Transmitraalinen virtaus (pulssiaalto-Doppler) E- ja A-huippunopeus, E/A-suhde og E-hidastusaika Eteisen tyhjennysfraktio = Nopeuden aikaintegraali (VTI) / kokonaisnopeuden aikaintegraali (VTI)

Kudosdoppler-kaikukardiografia (TDI) Oikean ja vasemman eteisen segmentaalinen eteisnopeus ja amplitudi Kuvataajuus yli 100 fps

Viisi pistettä apikaalisessa 4-kammioprojektiossa:

• 2 oikeassa eteisessä (sivuttainen rengasmainen ja ylempi)
• 3 vasemmassa eteisessä (väliseinä rengasmainen, ylempi ja lateraalinen rengasmainen) Kolme pistettä apikaalisessa 2 kammiossa vasemmassa eteisessä (posterior rengasmainen, ylempi ja rengasmainen anterior)

TILASTOT:

Otoskoko lasketaan seuraavien oletusten perusteella:

Tyypin 1 virhe hyväksytään 5 % ja tyypin 2 virhe 20 %. Tilastollinen teho on 80 %. 35 prosentilla AF:ää sairastavista potilaista esiintyi samanaikaisesti eteislepatusta populaatiossa, jolle lähetettiin PVI (3). Potilailla, joille tehdään eteislepatuksen aiheuttama CTI, uusiutumisen riski on 10 %. Seurannan aikana 90 % ja 70 % (ilman CTI:tä) potilaista odotetaan olevan vailla eteislepatukseen liittyviä oireita. Näiden parametrien perusteella otoskoko on 72 potilasta jokaisessa ryhmässä. Mukana on kaikkiaan 150 potilasta seurannan aikana odotettujen potilaiden menetyksen vuoksi.

Vuonna 2003 Skejbyn sairaalassa hoidettiin 95 potilasta PVI:llä, mikä on noussut 150 potilaaseen vuonna 2004. Tuotannon odotetaan kasvavan edelleen seuraavien vuosien aikana.

KÄYTÄNNÖN NÄKÖKOHDAT:

PhD-protokollan ovat hyväksyneet Århusin yliopiston terveystieteellinen tiedekunta ja Århusin paikallinen eettinen komitea. Tutkimus aloitettiin joulukuussa 2004 ja siihen on tällä hetkellä otettu mukaan 8 potilasta. Århusin yliopistollisen sairaalan kliinisen kokeellisen tutkimuksen instituutti on lahjoittanut 6 kuukauden palkan tohtori Jacob Pontoppidanille.

Osallistumisaika on 12 kuukautta. Potilaita seurataan 12 kuukautta. Lopuksi tietojenkäsittelyyn ja julkaisuihin odotetaan 12 kuukautta. Vähintään 3 julkaisua kansainvälisissä vertaisarvioiduissa aikakauslehdissä odotetaan.

Neurohormonien mittaukset tekevät Skejbyn sairaalan kliinisen biokemian osasto ja biokemiallinen laboratorio nefrologian laitoksella. Kaikukardiografiset analyysit, mukaan lukien TDI, suorittaa tri Pontoppidan, jolla on kokemusta tästä tekniikasta. Aarhusin Skejbyn yliopistollisen sairaalan kardiologian osaston sähköfysiologit suorittavat ablaatiotoimenpiteet edellä kuvatulla tavalla.