Cavotricuspidalis isthmusblock és körkörös tüdővéna izolálása pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél

HÁTTÉR:

A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakoribb szívritmuszavar. Az orvosi kezelés gyakran nem hatékony, vagy mellékhatásokkal jár. A bal pitvarban a rádiófrekvenciás energiával végzett pulmonalis véna izolálás (PVI) egy új és ígéretes nem orvosi kezelés tüneti AF-ben szenvedő betegeknél, és az AF besorolásától és az ablációs eljárástól függően 65–90%-os sikerarányt jelent (1).

Úgy tűnik, hogy a körkörös PVI a legjobb ablációs technika AF-ben szenvedő betegeknél (2). A kiújulás kockázata azonban javaslatokhoz vezetett a klinikai kimenetel javítására egy hatékonyabb ablációs eljárás személyre szabásával. Az AF-ben szenvedő betegeknél gyakran előfordul egyidejűleg pitvarlebegés (3), de nem biztos, hogy a PVI miatt beutalt betegek számára előnyös lehet-e a további cavotricuspidalis isthmusblock (CTI), amely a pitvarlebegés hagyományos ablációs kezelése. Egy nemrégiben készült tanulmány azt jelzi, hogy a PVI csökkenti az AF-et és a pitvari lebegést azáltal, hogy megszünteti a közös triggereket a tüdővénákban (4). Más kutatók kimutatták, hogy a PVI előtt vagy alatt AF-ben és pitvarlebegésben szenvedő betegeknél nagy volt a visszatérő pitvarlebegés kockázata a követés során, és hogy a sikeres PVI nem csökkentette a visszatérő pitvarlebegés kockázatát (3). Laboratóriumunk jelenlegi megközelítése az, hogy dokumentált pitvarlebegés esetén további CTI-t végeznek, de a CTI potenciálisan javíthatja az általános kimenetelt (a tüneti aritmia megszabadulását) olyan betegeknél, akiknél nincs dokumentált pitvarlebegés, különösen mivel a legtöbb tüneti időszak nem dokumentált.

Egy prospektív, randomizált vizsgálatot indítottak 150, PVI miatt tüneti AF-ben szenvedő beteggel, és a betegeket kizárólag PVI-re (75 beteg) vagy további CTI-vel (75 beteg) PVI-re osztották be. A betegek kiterjedt Holter-monitorozáson esnek át a követés során, hogy dokumentálják a tünetmentes vagy tünetmentes AF-t vagy pitvarlebegést. Az AF-ben szenvedő betegeknél magas a tünetmentes AF előfordulása, ami a tromboembóliás szövődmények fokozott kockázatával korrelál (5). A PVI utáni tünetmentes AF jelenléte potenciálisan befolyásolhatja az antikoaguláns terápia kezelését ezeknél a betegeknél.

A PVI után a pitvar szerkezeti és funkcionális változásait kevés tanulmány írta le. Tudomásunk szerint a szöveti Doppler képalkotást (TDI) és a neurohormonokat (NT-pro-BNP és ANP) korábban nem alkalmazták a bal pitvari funkció jellemzésére PVI után. A bal kamra szisztolés funkciójának jellemzésében ischaemiás szívbetegségben és pangásos szívelégtelenségben új echokardiográfiás módszereket vezettek be, mint például a TDI. A TDI-t egészséges egyének globális és szegmentális pitvari szisztolés funkciójának jellemzésére használták (6), és a TDI hatékony eszköz lehet a bal pitvari funkció PVI utáni változásainak jellemzésére.

A neurohormonok a bal kamrában/pitvarban termelődnek, és az AF-ben szenvedő betegeknél a pitvari nyúlás miatt emelkedett a szint. Az AF-ről szinuszritmusra történő kardioverzió a BNP/ANP-szint normalizálódásával jár (7), és a BNP független kockázati tényező az AF kialakulásában enyhe pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (8). A neurohormonok ezért új információkkal szolgálhatnak a bal pitvari funkció változásairól és a PVI utáni klinikai kimenetelről AF-ben szenvedő betegeknél.

CÉLJA:

• A további cavotricuspidalis isthmusblock hatásának vizsgálata AF-ben szenvedő betegeknél, akiket körkörös tüdővéna izolációra utaltak be.
• Az ablációt követő tünetmentes AF és pitvarlebegés előfordulásának vizsgálata kiterjedt Holter monitorozással.
• A bal pitvar térfogatának és funkciójának jellemzése PVI előtt és után echokardiográfiás értékeléssel (TDI) és neurohormon mérésekkel (NT-pro-BNP és ANP).

HIPOTÉZIS:

• A domináns AF-ben szenvedő betegeknél a további cavotricuspidalis isthmusblockdal járó PVI jobb eredménnyel jár, azaz a tünetekkel járó AF/pitvari lebegés összességében megszűnik.
• A PVI után gyakran fordul elő tünetmentes AF és pitvari lebegés.
• A bal pitvar térfogata és a szisztolés funkció korrelál a PVI utáni AF kiújulásával.
• Az ANP/NT-pro-BNP szintek korrelálnak a PVI utáni AF kiújulásával.

TERVEZÉS ÉS ANYAG:

Prospektív, randomizált vizsgálat 150 beteggel, akiket PVI-re utaltak tüneti paroxizmális vagy tartós AF miatt. A betegeket véletlenszerűen körkörös PVI-re osztják be (75 beteg) vagy anélkül (75 beteg) a jobb pitvarban lévő cavotricuspidalis isthmuspidalis blokáddal. 12 hónapos követési időszak.

A bevont betegek közül nyolcvan (40 paroxizmális és 40 tartós AF-ben szenvedő) TDI-echokardiográfiás és neurohormonális méréseken esik át.

MÓDSZER:

Belépés:

• Anamnézis, fizikális vizsgálat, gyógyszeres kezelés.
• A bal pitvar működésének és térfogatának, valamint a bal kamra szisztolés és diasztolés funkciójának echokardiográfiás jellemzése (TDI 80 betegben).
• NT-pro-BNP/ANP mérések (80 betegen).
• Kérdőív (SF-36).
• Kerületi PVI. A betegeket véletlenszerűen PVI-re osztják be cavotricuspidalis isthmus blokáddal vagy anélkül.

Abláció:

Egy négypólusú 5-F katéter (St. Jude Medical) a jobb kamrai csúcsba és egy dekapoláris katétert (Biosense Webster) helyeznek a sinus coronaria sinusba. A bal pitvarhoz való transzseptális hozzáférést egy SL1 hüvely (St. Jude Medical). A bal pitvar háromdimenziós térképei egy négypólusú D-görbe leképező katéterrel (3,5 mm-es Navistar, Biosense Webster) készültek, nem fluoroszkópos navigációs rendszer (CARTO, Biosense-Webster) használatával. A betegek heparinizálása 100 IE/ttkg kezdeti dózis mellett további 1000 IE/óra. A rádiófrekvenciás energiát a 4 mm-es térképező katéter szállítja. Az ablációs vonalak a tüdővénák (PV) körül körbe vannak helyezve, körülbelül 0,5 cm-re az ostiától. Az abláció után a szinuszritmus vagy a sinus koszorúérből történő ingerlés során újratérképezést végeznek. Abláció során fellépő AF esetén a betegeket az újratérképezés előtt szinuszritmusra kell kardivertálni. A sikeres abláció kritériuma a 0,1 mV-nál nagyobb potenciálok eliminálása a feszültségtérképekkel meghatározott elváltozásokon belül.

Végül a cavotricuspidalis ishtmusblockot az ablációs katéterrel végezzük. A katéter helyzetét fluoroszkópiával vagy CARTO-térképezéssel állapítják meg. Az izhtmuszblokkot a sinus coronaria (CS) ingerlés során fellépő kettős potenciál, a vonal mindkét oldalán történő ingerléssel aktiváló kitérő és a differenciális ingerlési technikák igazolják.

Nyomon követés:

• 24 órás szívritmus monitorozás.
• Klinikai kontroll 3, 6 és 12 hónap után
• 1 hét Holter monitorozás 3, 6 és 12 hónap után
• NT-pro-BNP/ANP mérések 3 és 12 hónap után
• Echokardiográfia 3 és 12 hónap után 2D Echocardiographia A bal kamra és a pitvar M-módja parasternalis nézetben Bal pitvar végdiasztolés és endsystolés térfogat Simpson biplane segítségével apikális 4 és 2 kamrás nézetben Bal kamra enddiasztolés és endsystolés volumene Simpson biplane segítségével 2-kamrás nézet Színes M-mód Transzmitrális áramlás (impulzushullámú Doppler) E- og A-csúcssebesség, E/A arány og E-lassulási idő Pitvari kiürülési frakció = A sebesség-idő integrál (VTI)/teljes sebesség-idő integrál (VTI)

Szövet Doppler echokardiográfia (TDI) A jobb és bal pitvar szegmentális pitvari sebessége és amplitúdója Framerate 100 fps felett

Öt pont az apikális 4 kamrás vetületben:

• 2 a jobb pitvarban (oldalsó gyűrűs és felső)
• 3 a bal pitvarban (sövény gyűrűs, felső és oldalsó gyűrűs) Három pont az apikális 2-kamra nézetben a bal pitvarban (hátsó gyűrűs, felső és gyűrűs elülső)

STATISZTIKA:

A minta méretét a következő feltételezések alapján számítják ki:

Az 1. típusú hiba 5 %, a 2. típusú hiba pedig 20 % elfogadható. A statisztikai erő 80%. A PVI-re utalt populációban az AF-ben szenvedő betegek 35 százalékának volt egyidejű pitvarlebegés (3). A pitvarlebegés miatt CTI-n átesett betegeknél 10% a kiújulás kockázata. A követés során a betegek 90%-a, szemben a 70%-ával (CTI nélkül) várhatóan mentes a pitvarlebegés tüneteitől. Ezen paraméterek alapján a minta nagysága 72 beteg csoportonként. Összességében 150 beteget vonnak be a vizsgálatba, mivel a követés során várhatóan elveszítik a betegeket.

2003-ban kilencvenöt beteget kezeltek PVI-vel a Skejby Kórházban, ami 2004-ben 150-re nőtt. A termelés a következő években várhatóan tovább fog növekedni.

GYAKORLATI SZEMPONTOK:

A PhD protokollt az Aarhusi Egyetem Egészségtudományi Kara és az Aarhusi Helyi Etikai Bizottság hagyta jóvá. A vizsgálat 2004 decemberében indult, és jelenleg 8 beteget vontak be. Az Aarhusi Egyetemi Kórház Klinikai Kísérleti Kutatási Intézete 6 havi fizetést adományozott Dr. Jacob Pontoppidannak.

A felvételi időszak 12 hónap. A betegeket 12 hónapig követik. Végül 12 hónap várható az adatfeldolgozásra és a publikációkra. Legalább 3 publikációt várnak nemzetközi lektorált folyóiratokban.

A neurohormonok mérését a Skejby Kórház Klinikai Biokémiai Osztálya és a Nephrológiai Osztály biokémiai laboratóriuma végzi. Az echokardiográfiás elemzéseket, beleértve a TDI-t is, Dr. Pontoppidan végzi, aki jártas ebben a technikában. Az Aarhusi Skejby Egyetemi Kórház Kardiológiai Osztályának elektrofiziológusai a fent leírtak szerint végzik el az ablációs eljárásokat.