Интраоперационная инфузия лидокаина для обезболивания (ILIA)

Обоснование исследования (см. список литературы, приложенный отдельно).

Обоснование исследования (см. список литературы, приложенный отдельно).

Адекватный послеоперационный контроль боли до сих пор остается серьезной проблемой для многих хирургических пациентов. Выявление лучших способов контроля боли во время и после операции остается постоянной целью исследований в области анестезии. Непрерывная инфузия лидокаина внутривенно упоминается в литературе по анестезиологии как ценное дополнение к общей анестезии. Приблизительно 20% всех абдоминальных гистерэктомий в больнице Оттавы сегодня выполняются с использованием непрерывного внутривенного вливания лидокаина в дополнение к общей анестезии. Учитывая его низкую стоимость, простоту введения и низкую частоту побочных эффектов, лидокаин представляет собой привлекательный вариант анестетика.

Однако на сегодняшний день было проведено всего несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалось влияние внутривенного введения лидокаина на контроль боли у пациентов. Эти испытания были небольшими исследованиями в одном центре, требующими независимой проверки в других учреждениях и в других хирургических группах. В предыдущих испытаниях стандартная техника анестезии не контролировалась так хорошо, как в этом испытании. Если это исследование будет одобрено, оно дополнит скудную, но многообещающую литературу, касающуюся периоперационного использования лидокаина для обезболивания.

1. Инфузия лидокаина дополняет общую анестезию и улучшает обезболивание. Лидокаин использовался в качестве дополнения к общей анестезии более 50 лет (1). Он обладает щадящим эффектом МАК, что позволяет уменьшить количество других анестетиков в сбалансированной методике анестезии (1). Инфузии лидокаина улучшают показатели боли у ожоговых больных и обеспечивают достаточную анальгезию без добавления опиоидных анальгетиков (3). Его применение хорошо зарекомендовало себя при хронической невропатической и ишемической боли (6,7). За последнее десятилетие его использование для лечения острой боли и упреждающей анальгезии увеличилось. Опубликованы исследования, демонстрирующие улучшение показателей боли при движении и в покое при обширных абдоминальных операциях и радикальной залобковой простатэктомии (2,5,8).

2. Доза внутривенного введения лидокаина и токсичность (2,3,4,5,6,7,10). Токсичность лидокаина не возникает при уровне в плазме ниже 5 мкг/мл. Сообщаемые в настоящее время дозировки варьируются от «без в/в болюса» до 3 мг/кг/ч в/в болюса с последующей скоростью инфузии от 1,5 до 3 мг/кг/ч. Эти дозы обычно приводят к уровням в плазме 1,3-3,7 мкг/мл. При таких уровнях в плазме не наблюдается повышения токсичности местных анестетиков по сравнению с плацебо. В одном исследовании до 2,6 мг/кг/ч лидокаина вводили в течение 24 часов после окончания операции, при этом не сообщалось о побочных эффектах, связанных с токсичностью местных анестетиков (4).

   В другом исследовании зависимости от дозы лидокаина инфузия 500 мг лидокаина в течение одного часа у 13 пациентов с нейропатической хронической болью (6) привела к уровням в плазме 2,43 ± 1,01 мкг/мл при начальном начале обезболивания. Это соответствует скорости инфузии примерно 6-7 мг/кг/ч лидокаина (без болюса). Количество лидокаина, используемого в начале обезболивания, составляло 123+/-55 мг в течение ~ 9-20 минут. Полное обезболивание было зарегистрировано у 10 из 13 пациентов с соответствующими уровнями в плазме 3,79+/- 1,00 мкг/мл при общей дозе лидокаина ~ 375+/- 23 мг в течение 36-54 минут. У 3 пациентов наблюдалось значительное уменьшение боли, но не полное обезболивание. Головокружение в какой-то момент во время инфузии было зарегистрировано у 6 из 13 пациентов, а их уровни лидокаина варьировались от 0,9 до 3,08 мкг/мл. Ни разу не потребовалось корректировать инфузию из-за субъективных жалоб на токсичность.

   Доза лидокаина, используемая в настоящее время в отделении анестезии больницы Оттавы для дополнения общей анестезии, представляет собой болюс 1-1,5 мг/кг с последующей интраоперационной инфузией 1,2-3 мг/кг/час. В этом исследовании мы предлагаем болюс 1,5 мг/кг с последующей инфузией 3 мг/кг/ч.

3. Инфузия лидокаина снижает потребление опиатов. Инфузии лидокаина снижают использование опиоидов и НПВП после обширных хирургических вмешательств (2,5). Протокол и история болезни у пациентов с ожогами демонстрируют заметное снижение потребности в опиоидной анальгезии (3). Сокращение использования опиоидов должно быть связано с более низкой частотой побочных эффектов, связанных с опиоидами, и снижением использования лекарств для лечения этих побочных эффектов.
4. Настой лидокаина улучшает работу кишечника. Использование лидокаина ускоряет восстановление функции кишечника, что является основным осложнением интраабдоминальных операций. Как при радикальной простатэктомии, так и при холецистэктомии у пациентов уменьшалось время до прохождения первой послеоперационной дефекации (4,5).
5. Инфузия лидокаина приводит к более быстрой разрядке. Использование лидокаина привело к более быстрой выписке из стационара пациентов, перенесших радикальную простатэктомию (5). Этот результат, вероятно, связан с комбинированным положительным эффектом, как указано выше.

Протокол:

Пациентов будут набирать с помощью нескольких механизмов. К ним относятся, но не ограничиваются ими: клиники предоперационной оценки, врачебные кабинеты и больничные палаты.

Врачи-анестезиологи, акушеры и гинекологи, резиденты и медсестры, участвующие в уходе за потенциальными кандидатами на тотальную абдоминальную гистерэктомию (TAH), будут проинформированы об исследовании основными исследователями посредством заметок, презентаций, собраний в отделении. Потенциальные субъекты будут определены этими врачами, резидентами и медсестрами, участвующими в уходе за пациентами с ТАГ. С персоналом исследования свяжутся для определения соответствия пациентов критериям участия в исследовании.

Первичные исследователи в Гражданском и Общем кампусах Оттавской больницы, а также врачи Отделения предоперационной оценки (PAU) в обоих кампусах будут выявлять пациентов, перенесших плановую тотальную абдоминальную гистерэктомию. Этим пациентам будет предложена возможность принять участие в исследовании во время стандартной преданестезиологической оценки в отделении предварительной госпитализации анестезиологом. Во время этой оценки будет проведен полный медицинский анамнез, полный медицинский осмотр и соответствующие исследования.

Если пациент готов рассмотреть возможность участия, исследователь исследования или его представитель обсудит исследование. Информационный лист исследования будет предоставлен пациенту. Обоснование исследования и протокол исследования будут обсуждаться с использованием языка, соответствующего происхождению пациента. Будет проведено обсуждение преимуществ и рисков, связанных с исследованием, и возможных методов анестезии, и в это время будут даны ответы на все вопросы.

Согласие пациента. После выявления и подтверждения их права на участие в программе пациентов попросят предоставить информированное письменное согласие, используя информационный лист и форму согласия (Приложение 1). Участие будет полностью добровольным. Пациентов не будут ни принуждать, ни предлагать стимулы для участия.

Если пациент решит участвовать, исследовательский персонал заполнит Контрольный список исследования и поместит его в карту пациента. Форма контрольного списка исследования будет содержать предварительно рассчитанные дозы лекарств для данного конкретного пациента, а также краткий контрольный список протоколов для лечащего анестезиолога.

Рандомизация. Пациенты будут рандомизированы с использованием компьютерной таблицы случайных чисел. Все рандомизированные пациенты будут наблюдаться и анализироваться в той группе, в которую они распределены. Все пациенты будут рандомизированы как можно ближе ко времени операции, чтобы избежать рандомизации пациентов, которым впоследствии операция была отложена или отменена.

Сокрытие распределения: Распределение по интервенционным или контрольным группам будет напечатано на карточках, помещенных в запечатанные, непрозрачные, последовательно пронумерованные конверты. Конверты с испытаниями будут храниться у исследовательского персонала и открываться в порядке номеров, когда пациент соответствует критериям приемлемости и готов к рандомизации. Анестезиолог или персонал, не занимающийся уходом за пациентом, откроет конверт для этого пациента и подготовит четыре шприца:

• Один шприц для болюса исследуемого препарата объемом 10 мл, содержащий либо физиологический раствор, либо 2% лидокаина;
• Три шприца для инфузии исследуемого препарата объемом 20 мл, содержащие либо физиологический раствор, либо 2% лидокаина.

Сохранение конфиденциальности. Все записи будут храниться в тайне. Записи будут храниться в запертом шкафу в отделении анестезиологии Civic Campus в течение пятнадцати (15) лет после регистрации последнего пациента. Доступ будет ограничен исследователями и научными сотрудниками. Данные будут храниться на безопасном, защищенном паролем компьютере в отделении анестезиологии и строго конфиденциальны. Никакая информация, позволяющая идентифицировать участника исследования, не будет отображаться в отчетах или публикациях исследования.

Дизайн исследования: Это проспективное рандомизированное двойное слепое клиническое исследование, в котором сравнивают внутривенную инфузию лидокаина в сочетании с общей анестезией и только общую анестезию. Группа вмешательства будет получать сбалансированный анестетик с добавлением лидокаина, как указано в протоколе анестезии, приведенном в Приложении 2. Контрольная группа получит сбалансированный анестетик с добавлением физиологического раствора, как указано в Приложении 2. Пациенты, клиницисты, и исследовательский персонал не будет знать о распределении по группам.

Основные цели:

1. Изучить влияние добавления интраоперационной внутривенной инфузии лидокаина (1,5 мг/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией 3 мг/кг/час) к сбалансированному общему анестетику на продолжительность пребывания в больнице после тотальной абдоминальной гистерэктомии;
2. Изучить влияние добавления интраоперационной внутривенной инфузии лидокаина (1,5 мг/кг внутривенно болюсно с последующей инфузией 3 мг/кг/ч) к сбалансированному общему анестетику на потребность в опиоидах во время операции, в послеоперационной палате и в течение 48 часов после операции. .

Второстепенные цели:

1. Послеоперационная визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценка боли в течение 48 часов;
2. Частота побочных эффектов, связанных с опиоидами, включая: (а) послеоперационную тошноту и рвоту (б) последующее использование противорвотных препаратов (в) сокращение времени до появления первых газов и дефекации;

3. Также будут проанализированы следующие данные:

   • Интраоперационные уровни лидокаина;
   • Частота побочных эффектов, которые можно отнести к токсичности местных анестетиков;
   • Пероральные обезболивающие препараты используют до 48 часов после операции, если внутривенная АКП была прекращена до 48 часов.

Исходная оценка. Все пациенты, имеющие право на участие в исследовании, должны иметь перед операцией следующую документированную информацию: возраст, пол, рост, вес, индекс массы тела, креатинин сыворотки, расчетный клиренс креатинина (Кокрофт-Голт), первичный диагноз и запланированная процедура.

Управление анестезией: Всем пациентам будет проведена стандартная анестезия в соответствии с Контрольным списком исследования (Приложение 2), который будет завершен, как только пациент будет включен в исследование. Контрольный список исследования будет сопровождать запись анестезии и пациента в операционную. Этот контрольный список исследования станет основой для дозирования всех препаратов для анестезии и порядка заполнения протокола. Препараты, дозировка которых варьируется, будут включать: пропофол (будет давать желаемый эффект при индукции анестезии); рокуроний (окажет нужный эффект миорелаксации); и десфлуран (будет титроваться до значения BIS 40, чтобы обеспечить достаточную глубину анестезии). Если необходимо, морфин будет доступен лечащему анестезиологу, если у пациента проявятся клинические признаки неадекватной анальгезии во время анестезии.

Ведение группы вмешательства: пациенты в группе вмешательства будут получать лидокаин 1,5 мг/кг в рамках индукции. После болюсного введения лидокаина следует непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 3,0 мг/кг/ч. Скорость рассчитывается заранее и отображается в Контрольном списке исследования (Приложение 2). Инфузию лидокаина и фентанила прекращают после наложения кожных швов.

Уровни лидокаина в сыворотке будут собираться в двух точках исследования:

• через 30 минут после первоначального болюса
• и во время хирургического закрытия, непосредственно перед остановкой инфузии.

Ведение контрольной группы: пациенты в контрольной группе будут получать нормальный физиологический раствор в рамках индукции. После обычного болюса физиологического раствора следует непрерывная внутривенная инфузия. Скорость рассчитывается заранее и отображается в Контрольном списке исследования (Приложение 2). Инфузию физиологического раствора и фентанила прекращают при закрытии кожи.

Уровни лидокаина в сыворотке будут собираться в двух точках исследования:

• через 30 минут после первоначального болюса
• и во время хирургического закрытия, непосредственно перед остановкой инфузии.

Лечение неадекватной анальгезии: пациентам в отделении посленаркозной помощи (PACU) будет назначена контролируемая пациентом анальгезия (PCA) после немедленной оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Они могут самостоятельно вводить морфин до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень комфорта с помощью медсестры, если это необходимо.

Лечение побочных эффектов, связанных с опиоидами. Пациенты с удовлетворительным обезболиванием, но с нежелательным седативным эффектом будут обследованы врачом-исследователем. Пациентам с артериальной гипотензией будет введено 500 мл кристаллоидов болюсно, после чего их осмотрит врач-исследователь. Пациентам со значительным угнетением дыхания будет вводиться налоксон в виде болюсов по 40 мкг до тех пор, пока частота дыхания не станет> 10, а седативный эффект будет оцениваться врачом-исследователем. Пациентам, испытывающим зуд, тошноту или бессонницу, будут назначены лекарства, указанные в Контрольном списке исследования (Приложение 2), и эти заказы будут указаны в листе заказа APS, который будет заполнен вместе с Контрольным списком исследования во время регистрации.

Послеоперационный уход: пациенты будут выписаны в палату с уходом в соответствии с действующей картой ухода за тотальной абдоминальной гистерэктомией (ПГА).

Описание анализов: В дополнение к обычному анализу крови, связанному с этим типом процедуры, анестезиолог возьмет 2 образца крови, чтобы проверить уровень лидокаина в вашей крови во время операции. Больше испытаний не будет.

Переход на пероральную анальгезию: пациентам, которые приближаются к критериям выписки и могут переносить лекарства перорально, будет предложено прекращение внутривенной АПК и переход на морфин перорально 5-10 мг перорально PRN каждые 2 часа. Пациенты будут продолжать получать целебрекс 200 перорально каждые 12 часов во время еды и тайленол 650 мг перорально каждые 4 часа в состоянии бодрствования в течение 72 часов после операции.

Критерии выписки: пациенты будут выписаны в соответствии с текущими критериями выписки из карты ухода за пациентом с ТАГ в больнице Оттавы.

1. Адекватный контроль боли
2. Жизненно важные показатели стабильны
3. Афебрильная (без лихорадки)
4. Отхождение газов (отхождение газов)
5. Отсутствие или скудные выделения из влагалища
6. Разрез чистый, сухой, неповрежденный, края ровные.
7. Переносит диету согласно предписанию
8. Понимает: инструкции по удалению скоб, если применимо; Новые лекарства; инструкции при выписке согласно информационному буклету пациента; план наблюдения у врача-гинеколога
9. Понимает, что примерно через неделю один из исследователей позвонит по телефону, чтобы оценить уровень удовлетворенности.

Врачи-гинекологи будут оценивать право на выписку ежедневно в первой половине дня. Если выписка пациента задерживается по логистическим причинам (например, он был готов к выписке в день послеоперационного дня2, но был замечен поздно во время первого дня болезни и выписан домой после первого дня болезни3) — медсестра-исследователь сделает отметку об этом в листе данных исследования для этого пациента.

Наблюдение после выписки: координатор исследования или медсестра-исследователь свяжутся с пациентами примерно через неделю по телефону, чтобы оценить их удовлетворенность общим опытом.

Оценка результата:

Первичный критерий исхода: будет регистрироваться продолжительность пребывания в больнице в днях. Потребление морфина будет регистрироваться из базы данных помпы PCA при выходе из PACU и каждые 8 ​​часов до 48 часов после операции. Любые другие опиоидные препараты, используемые для отвыкания от АКП, также будут зарегистрированы и переведены в эквиваленты морфина для анализа в течение первых 48 часов. Эти данные будут сравниваться между двумя группами.

Вторичные критерии исхода: Послеоперационные оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) будут регистрироваться при выходе из PACU и каждые 8 ​​часов до 48 часов после операции. Частота побочных эффектов, связанных с опиоидами, будет зарегистрирована. Это будет включать послеоперационную тошноту и рвоту, последующее использование противорвотных препаратов, время до появления первых газов и дефекации. Эти данные будут сравниваться между двумя группами.

Уровни лидокаина, которые были измерены через 30 минут после операции и непосредственно перед окончанием инфузии, также будут собираться и сообщаться.

Анализ данных: количество пациентов, выписанных на 2-й послеоперационный день, будет проанализировано с помощью анализа хи-квадрат. Потребление морфина через 24 и 48 часов будет проанализировано с помощью непарного критерия Стьюдента. Послеоперационные оценки боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) будут проанализированы на статистическую разницу с использованием непарного t-критерия Стьюдента. Анализы вторичных исходов, таких как немедленная послеоперационная тошнота и рвота, последующее использование противорвотных средств, время до первой дефекации, будут проанализированы с помощью непарного t-критерия Стьюдента. Статистической значимости будет присвоена вероятность <0,05 для всех анализов.

Управление данными. Данные будут записываться в стандартные формы сбора данных. Данные из форм будут перенесены в электронную таблицу Excel 2002 (Microsoft Corp, Redmond WA), после чего пациентам будет присвоен и идентифицирован уникальный номер испытания. Данные будут экспортированы в SPSS 11.0.1 (SPSS Inc, Чикаго, штат Иллинойс) для анализа.