Intraoperatiivinen lidokaiini-infuusio analgesiaa varten (ILIA)

Esitä tutkimuksen perustelut (katso erikseen liitteenä oleva lähdeluettelo).

Esitä tutkimuksen perustelut (katso erikseen liitteenä oleva lähdeluettelo).

Riittävä postoperatiivisen kivun hallinta on edelleen suuri ongelma monille kirurgisille potilaille. Anestesian tutkimuksen jatkuvana tavoitteena on löytää parempia tapoja hallita kipua leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Jatkuva IV lidokaiinin infuusio on tunnistettu anestesiakirjallisuudessa arvokkaaksi täydennykseksi yleisanestesiaan. Noin 20 % kaikista Ottawan sairaalan vatsan kohdunpoistoleikkauksista tehdään nykyään jatkuvalla IV lidokaiiniinfuusiolla yleisanestesian lisäksi. Koska lidokaiini on edullinen, helppo annostella ja sivuvaikutuksia on vähän, se on houkutteleva anestesiavaihtoehto.

Tähän mennessä on kuitenkin tehty vain muutamia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa on arvioitu IV lidokaiinin vaikutusta potilaan kivunhallintaan. Nämä tutkimukset olivat pieniä yhden keskuksen tutkimuksia, jotka vaativat riippumattoman validoinnin muissa laitoksissa ja muissa kirurgisissa populaatioissa. Aiemmissa kokeissa standardipuudutustekniikka ei ollut niin hyvin hallinnassa kuin tässä tutkimuksessa. Jos tämä tutkimus hyväksytään, se lisää niukkaa mutta lupaavaa kirjallisuutta perioperatiivisesta lidokaiinin käytöstä kivunlievitykseen.

1. Lidokaiini-infuusio täydentää yleispuudutusta ja parantaa analgesiaa. Lidokaiinia on käytetty täydentämään yleispuudutusta yli 50 vuoden ajan (1). Sillä on MAC-säästövaikutus, joka mahdollistaa muiden anestesia-aineiden vähentämisen tasapainoisessa anestesiatekniikassa (1). Lidokaiini-infuusiot parantavat palovammapotilaiden kipupisteitä ja antavat riittävän kivunlievityksen ilman opioidikipulääkettä (3). Sen käyttö on vakiintunutta kroonisen neuropaattisen ja iskeemisen kivun hoidossa (6,7). Viimeisen vuosikymmenen aikana sen käyttö akuutin kivun hoidossa ja ennaltaehkäisevässä analgesian hoidossa on lisääntynyt. On julkaistu tutkimuksia, jotka osoittavat parantuneita kipupisteitä liikkuessa ja levossa suurissa vatsaleikkauksissa ja radikaalissa retropubisessa eturauhasen poistossa (2, 5, 8).

2. IV Lidokaiini-infuusioannos ja toksisuus (2,3,4,5,6,7,10). Lidokaiinitoksisuutta ei esiinny, kun plasman pitoisuus on alle 5 mcg/ml. Tällä hetkellä raportoidut annostukset vaihtelevat "ei IV bolus" - 3 mg/kg/h IV bolus ja sen jälkeen 1,5 - 3 mg/kg/h infuusionopeudet. Nämä annokset johtavat yleensä plasmapitoisuuksiin 1,3-3,7 mcg/ml. Näillä plasmatasoilla paikallispuudutustoksisuus ei lisääntynyt lumelääkkeeseen verrattuna. Yhdessä tutkimuksessa lidokaiinia oli annettu infuusiona 2,6 mg/kg/h 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen ilman raportoituja sivuvaikutuksia, jotka johtuivat paikallispuudutteen toksisuudesta (4).

   Toisessa lidokaiinin annos-vastetutkimuksessa 500 mg:n lidokaiinin infuusio yhden tunnin aikana 13 potilaalle, joilla oli krooninen neuropaattinen kipu (6), johti 2,43 +/- 1,01 mikrog/ml plasmapitoisuuksiin kivunlievityksen alussa. Tämä vastaa noin 6-7 mg/kg/h lidokaiinin infuusionopeuksia (ei bolusta). Kipulääkityksen alkaessa käytetty lidokaiinimäärä oli 123+/-55 mg noin 9-20 minuutin aikana. Täydellinen analgesia raportoitiin 10:llä 13:sta potilaasta, joiden vastaavat plasmapitoisuudet olivat 3,79 ± 1,00 mikrog/ml lidokaiinin kokonaisannoksen ollessa ~ 375 +/- 23 mg 36-54 minuutin aikana. Kolmella potilaalla kipu väheni merkittävästi, mutta ei täydellistä analgesiaa. Huimausta jossain vaiheessa infuusion aikana raportoitiin kuudella potilaalla 13:sta, ja heidän lidokaiinitasonsa vaihtelivat välillä 0,9-3,08 mikrog/ml. Infuusiota ei koskaan tarvinnut säätää subjektiivisten toksisuusvalitteiden vuoksi.

   Ottawan sairaalan anestesiaosastolla yleisanestesian täydennykseksi tällä hetkellä käytetty lidokaiiniannos on 1-1,5 mg/kg bolus, jota seuraa leikkauksensisäinen infuusio 1,2-3 mg/kg/h. Tässä tutkimuksessa ehdotamme boluksena 1,5 mg/kg, jota seuraa 3 mg/kg/h infuusio.

3. Lidokaiini-infuusio vähentää opiodien kulutusta. Lidokaiini-infuusiot ovat vähentäneet opioidien ja tulehduskipulääkkeiden käyttöä suuren leikkauksen jälkeen (2,5). Protokolla ja tapausraportti palovammoista osoittavat, että opioidianalgesian vaatimukset ovat huomattavasti vähentyneet (3). Opiodien käytön vähentämisen tulisi liittyä opioideihin liittyvien sivuvaikutusten vähentymiseen ja lääkkeiden käytön vähenemiseen näiden sivuvaikutusten hoitoon.
4. Lidokaiini-infuusio parantaa suoliston toimintaa. Lidokaiinin käyttö nopeuttaa suolen toiminnan palautumista, mikä on suuri komplikaatio vatsansisäisissä leikkauksissa. Sekä radikaalissa eturauhasleikkauksessa että kolekystektomiassa potilaiden aika ensimmäiseen leikkauksen jälkeiseen ulostuloon lyheni (4,5).
5. Lidokaiini-infuusio johtaa nopeampaan vuotoon. Lidokaiinin käyttö johti nopeampaan kotiutukseen sairaalassa olevilta potilailta, joille tehtiin radikaali eturauhasen poisto (5). Tämä tulos johtuu todennäköisesti yhdistetyistä hyödyllisistä vaikutuksista, kuten edellä on kuvattu.

Protokolla:

Potilaita rekrytoidaan useiden eri mekanismien kautta. Näitä ovat muun muassa preoperatiiviset arviointiklinikat, lääkäreiden klinikat ja sairaalaosastot.

Anestesialääkärit, synnytys- ja gynekologian lääkärit, asukkaat ja sairaanhoitajat, jotka osallistuvat mahdollisten TAH-ehdokkaiden hoitoon, tiedottavat tutkimuksesta ensisijaisilta tutkijoilta muistioiden, esitelmien ja osastotapaamisten kautta. Nämä TAH-potilaiden hoitoon osallistuvat lääkärit, asukkaat ja sairaanhoitajat tunnistavat mahdolliset kohteet. Tutkimushenkilökuntaan otetaan yhteyttä potilaan kelpoisuuden selvittämiseksi tutkimukseen.

Ensisijaiset tutkijat Ottawan sairaalan kansalais- ja yleiskampuksilla ja lääkärit Preoperative Assessment Unit -yksikössä (PAU) molemmilla kampuksilla tunnistavat potilaat, joille tehdään valinnainen vatsan kohdunpoisto. Näille potilaille tarjotaan mahdollisuus osallistua tutkimukseen anestesialääkärin suorittaman tavanomaisen anestesia-arvioinnin yhteydessä vastaanottoyksikössä. Tämän arvioinnin aikana suoritetaan täydellinen sairaushistoria, täydellinen fyysinen koe ja asianmukaiset tutkimukset.

Jos potilas on halukas harkitsemaan osallistumista, tutkimuksen tutkija tai hänen edustajansa keskustelee tutkimuksesta. Tutkimustietolomake toimitetaan potilaalle. Tutkimuksen perusteluista ja tutkimusprotokollasta keskustellaan potilaan taustalle sopivalla kielellä. Tässä vaiheessa käydään keskustelua tutkimukseen liittyvistä eduista ja riskeistä sekä mahdollisista anestesiatekniikoista ja vastataan kaikkiin kysymyksiin.

Potilaan suostumus. Kun potilaita on tunnistettu ja kelpoisuus varmistettu, heitä pyydetään antamaan tietoinen kirjallinen suostumus tietolomakkeella ja suostumuslomakkeella (Liite 1). Osallistuminen tulee olemaan täysin vapaaehtoista. Potilaita ei pakoteta eikä heille tarjota kannustimia osallistumaan.

Jos potilas päättää osallistua, tutkimushenkilöstö täyttää tutkimuksen tarkistuslistan, joka asetetaan potilastaulukkoon. Study Checklist -lomake sisältää ennalta lasketut lääkeannokset kyseiselle potilaalle sekä tiiviin protokollan tarkistuslistan hoitavalle anestesialääkärille.

Satunnaistaminen. Potilaat satunnaistetaan käyttämällä tietokoneella luotua satunnaislukutaulukkoa. Kaikkia satunnaistettuja potilaita seurataan ja analysoidaan siinä ryhmässä, johon heidät on jaettu. Kaikki potilaat satunnaistetaan mahdollisimman lähellä leikkausajankohtaa, jotta vältytään satunnaistamasta potilaita, joiden leikkaus on myöhemmin siirretty tai peruutettu.

Myönnyksen piilottaminen: Jako interventio- tai kontrolliryhmille painetaan korteille, jotka asetetaan sinetöityihin, läpinäkymättömiin, peräkkäin numeroituihin kirjekuoreihin. Tutkimuskuoret säilytetään tutkimushenkilöstön luona ja avataan numerojärjestyksessä, kun potilas on täyttänyt kelpoisuusvaatimukset ja on valmis satunnaistettavaksi. Anestesiapotilas tai henkilökunta, joka ei osallistu potilaan hoitoon, avaa kirjekuoren tälle potilaalle ja valmistelee neljä ruiskua:

• Yksi 10 ml Study Drug Bolus -ruisku, joka sisältää joko normaalia suolaliuosta tai 2 % lidokaiinia;
• Kolme 20 ml:n tutkimuslääkeinfuusioruiskua, jotka sisältävät joko normaalia suolaliuosta tai 2 % lidokaiinia.

Luottamuksellisuuden ylläpito. Kaikki tallenteet pidetään luottamuksellisina. Asiakirjat säilytetään lukitussa kaapissa Anestesiologian laitoksella, Civic Campusilla viidentoista (15) vuoden ajan viimeisen potilaan rekisteröinnin jälkeen. Pääsy on rajoitettu tutkimustutkijoille ja tutkimusavustajille. Tiedot tallennetaan turvalliselle, salasanalla suojatulle tietokoneelle anestesiologian laitoksella ja ne pidetään ehdottomasti luottamuksellisina. Tutkimusraporteissa tai julkaisuissa ei näytetä tietoja, joilla tutkimukseen osallistuja voidaan tunnistaa

Tutkimussuunnitelma: Tämä on prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus, jossa verrataan suonensisäistä lidokaiini-infuusiota sekä yleisanestesiaa pelkkään yleisanestesiaan. Interventioryhmä saa tasapainoisen anesteetin, johon on lisätty lidokaiinia liitteessä 2 esitetyn anestesiaprotokollan mukaisesti. Kontrolliryhmä saa tasapainoisen nukutusaineen, johon on lisätty normaalia suolaliuosta, kuten liitteessä 2 on kuvattu. Potilaat, lääkärit, ja tutkimushenkilöstö sokennetaan ryhmäallokaatiolle.

Ensisijaiset tavoitteet:

1. Tutkia intraoperatiivisen suonensisäisen lidokaiiniinfuusion (1,5 mg/kg IV-bolus, jonka jälkeen 3 mg/kg/tunti-infuusio) tasapainoiseen yleisanestesiaan lisäämisen vaikutusta sairaalahoidon pituuteen täydellisen vatsan kohdunpoiston jälkeen;
2. Tutkia intraoperatiivisen suonensisäisen lidokaiini-infuusion (1,5 mg/kg IV-bolus ja 3 mg/kg/h infuusio) tasapainoiseen yleisanestesiaan lisäämisen vaikutusta opioiditarpeeseen leikkauksen aikana, toipumishuoneessa ja 48 tuntia leikkauksen jälkeen .

Toissijaiset tavoitteet:

1. Postoperative Visual Analogue scale (VAS) kipupisteet 48 tunnin ajan;
2. Opioideihin liittyvien sivuvaikutusten ilmaantuvuus, mukaan lukien: (a) leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu (b) myöhempi antiemeettisten lääkkeiden käyttö (c) ajan lyheneminen ensimmäiseen ilmavatsaan ja suolen liikkeeseen;

3. Myös seuraavat tiedot analysoidaan:

   • Intraoperatiiviset lidokaiinitasot;
   • Sivuvaikutusten ilmaantuvuus, jotka voidaan katsoa johtuvan paikallispuudutteen toksisuudesta;
   • Suun kipulääkkeitä käytetään jopa 48 tuntia leikkauksen jälkeen, jos IV PCA lopetetaan ennen 48 tuntia.

Lähtötilanteen arviointi: Kaikilla tutkimukseen kelpaavilla potilailla on ennen leikkausta dokumentoitu seuraavat tiedot: ikä, sukupuoli, pituus, paino, painoindeksi, seerumin kreatiniini, laskettu kreatiniinipuhdistuma (Cockroft-Gault), ensisijainen diagnoosi ja suunniteltu toimenpide.

Anestesian hallinta: Kaikille potilaille tehdään standardoitu anestesia tutkimuksen tarkistuslistan (liite 2) mukaisesti, joka suoritetaan heti, kun potilas on mukana tutkimuksessa. Tutkimuksen tarkistuslista seuraa anestesiatiedot ja potilas OR. Tämä tutkimuksen tarkistuslista muodostaa perustan kaikkien anestesialääkkeiden annostelulle ja pöytäkirjan täyttöjärjestykselle. Lääkkeitä, joiden annostus vaihtelee, ovat: propofoli (annetaan haluttuun vaikutukseen anestesian induktion yhteydessä); rokuroniumia (annetaan haluttuun lihasrelaksaatiovaikutukseen); ja desfluraani (titrataan BIS-lukemaan 40 riittävän anestesian syvyyden varmistamiseksi). Tarvittaessa morfiinia on saatavilla hoitavalle anestesialääkärille, jos potilaalla ilmenee kliinisiä merkkejä riittämättömästä analgesiasta nukutuksen aikana.

Interventioryhmän hallinta: Interventioryhmän potilaat saavat lidokaiinia 1,5 mg/kg osana induktiotaan. Lidokaiinibolusta seurataan jatkuvana suonensisäisenä infuusiona nopeudella 3,0 mg/kg/h. Korko on ennalta laskettu ja näkyy tutkimuksen tarkistuslistassa (Liite 2). Lidokaiinin ja fentanyylin infuusio lopetetaan, kun iho suljetaan.

Seerumin lidokaiinipitoisuudet kerätään kahdessa tutkimuksen kohdassa:

• 30 minuuttia ensimmäisen boluksen jälkeen
• ja kirurgisen sulkemisen aikana juuri ennen infuusion lopettamista.

Kontrolliryhmän hallinta: Kontrolliryhmän potilaat saavat normaalia suolaliuosta osana induktiotaan. Normaalia suolaliuosbolusta seurataan jatkuvana suonensisäisenä infuusiona. Korko on ennalta laskettu ja näkyy tutkimuksen tarkistuslistassa (Liite 2). Normaalin suolaliuoksen ja fentanyylin infuusio lopetetaan, kun iho suljetaan.

Seerumin lidokaiinipitoisuudet kerätään kahdessa tutkimuspisteessä:

• 30 minuuttia ensimmäisen boluksen jälkeen
• ja kirurgisen sulkemisen aikana juuri ennen infuusion lopettamista.

Riittämättömän analgesian hoito: Anestesian jälkeisen hoitoyksikön (PACU) potilaille annetaan potilaskontrolloitu analgesia (PCA) sen jälkeen, kun visuaalisen analogisen asteikon (VAS) kipupisteet on arvioitu välittömästi. He voivat antaa itse morfiinia, kunnes haluttu mukavuustaso on saavutettu hoitajan avulla tarvittaessa.

Opioideihin liittyvien sivuvaikutusten hoito: Tutkimuslääkäri arvioi potilaat, joilla on tyydyttävä analgesia, mutta jotka kokevat ei-toivottua sedaatiota. Potilaille, joilla on hypotensio, annetaan 500 ml:n kristalloidibolus, ja tutkimuslääkäri arvioi heidät. Potilaille, joilla on merkittävä hengityslama, annetaan naloksonia 40 μg:n boluksina, kunnes hengitystiheys on >10, ja tutkimuslääkäri arvioi sedaatiota. Potilaita, joilla on kutinaa, pahoinvointia tai unettomuutta, hoidetaan lääkkeillä, jotka on kuvattu tutkimuksen tarkistuslistassa (Liite 2), ja nämä tilaukset ovat APS-tilauslomakkeella, joka on täytetty tutkimuksen tarkistuslistalla ilmoittautumisen yhteydessä.

Leikkauksen jälkeinen hoito: Potilaat kotiutetaan osastolle varovaisesti nykyisen Total Abdominal hysterectomy (TAH) -hoitokartan mukaisesti.

Testien kuvaus: Tämän tyyppisen toimenpiteen aikana tehtävän tavanomaisen verityön lisäksi anestesiologi kerää 2 verinäytettä veren lidokaiinipitoisuuden testaamiseksi leikkauksen aikana. Muita testejä ei tule.

Suun kautta annettavaan analgesiaan siirtyminen: Potilaille, jotka ovat lähestymässä kotiutuskriteerejä ja jotka voivat sietää lääkkeitä PO, tarjotaan IV PCA:n keskeyttämistä ja vaihtoa PO-morfiiniin 5-10 mg PO PRN q 2 tuntia. Potilaat saavat edelleen Celebrex 200 PO q12h ruokailun yhteydessä ja Tylenol 650mg PO q4h valveilla 72 tuntiin asti syömisen jälkeen.

Kotiutuksen kriteerit: Potilaat kotiutetaan Ottawan sairaalan TAH-potilaan hoitokartan nykyisten kotiutuskriteerien mukaisesti.

1. Riittävä kivunhallinta
2. Elintoiminnot vakaat
3. Afebrile (ei kuumetta)
4. Ilmavaivat (kaasun ohittaminen)
5. Ei emätinvuotoa tai sitä on vähän
6. Viilto puhdas, kuiva, ehjä ja reunoja arvioitu
7. Kestää ruokavalion tilauksen mukaan
8. Ymmärtää: niittien poisto-ohjeet tarvittaessa; Uudet lääkkeet; kotiutusohjeet potilastietovihkon mukaan; seurantasuunnitelma gynekologin kanssa
9. ymmärtää, että yksi tutkimuksen tutkijoista soittaa noin viikon kuluttua tyytyväisyyden tason arvioimiseksi

Gynekologit arvioivat kotiutuskelpoisuuden päivittäin ensimmäisen puoliskon aikana. Mikäli potilaan kotiuttaminen viivästyy logistisista syistä (esim. oli valmis kotiutettaviksi POD2:lla, mutta nähtiin myöhään POD2:lla ja kotiutettu POD3) - tutkimussairaanhoitaja tekee tästä merkinnän potilaan tutkimustietolomakkeeseen.

Kotiutuksen jälkeinen seuranta: tutkimuksen koordinaattori tai sairaanhoitaja ottaa potilaisiin yhteyttä noin viikon kuluessa puhelimitse arvioidakseen potilaan tyytyväisyyttä kokonaiskokemukseen.

Tulosarvio:

Ensisijainen tulosmittaus: Sairaalassa oleskelun pituus päivinä kirjataan. Morfiinin kulutus kirjataan PCA-pumpputietokannasta PACU:sta lähdettäessä ja 8 tunnin välein aina 48 tuntiin leikkauksen jälkeen. Myös kaikki muut opioidilääkkeet, joita käytetään PCA:n vieroittamiseen, kirjataan ja muunnetaan morfiiniekvivalentteiksi analysoitavaksi ensimmäisen 48 tunnin aikana. Näitä tietoja verrataan kahden ryhmän välillä.

Toissijaiset tulosmittaukset: Leikkauksen jälkeiset visuaalisen analogisen asteikon (VAS) kipupisteet kirjataan PACU:sta lähdettäessä ja 8 tunnin välein aina 48 tuntiin leikkauksen jälkeen. Opioideihin liittyvien sivuvaikutusten ilmaantuvuus kirjataan. Tähän sisältyy leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu, myöhempi antiemeettisten lääkkeiden käyttö, aika ensimmäiseen ilmavatsaan ja suolen liikkeet. Näitä tietoja verrataan kahden ryhmän välillä.

Lidokaiinitasot, jotka mitattiin 30 minuutin kohdalla leikkauksen aikana ja juuri ennen infuusion loppua, myös kerätään ja raportoidaan.

Tietojen analysointi: Leikkauksen jälkeisenä päivänä 2 kotiutuneiden potilaiden lukumäärä analysoidaan khin neliö -analyysillä. Morfiinin kulutus 24 ja 48 tunnin kohdalla analysoidaan parittoman opiskelijan t-testillä. Leikkauksen jälkeisen visuaalisen analogisen asteikon (VAS) kipupisteet analysoidaan tilastollisten erojen varalta käyttämällä paritonta opiskelijan t-testiä. Toissijaisten tulosten analyysit, kuten välitön leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu, myöhempi antiemeettien käyttö, aika ensimmäiseen suoliston liikkeeseen, analysoidaan parittoman opiskelijan t-testillä. Tilastollisen merkitsevyyden todennäköisyydeksi määritetään <0,05 kaikissa analyyseissä.

Tiedonhallinta. Tiedot tallennetaan standardoiduille tiedonkeruulomakkeille. Tiedot siirretään lomakkeista Excel 2002 -laskentataulukkoon (Microsoft Corp, Redmond WA), jolloin potilaat määrätään ja tunnistetaan yksilöllisen koenumeron avulla. Tiedot viedään SPSS 11.0.1:een (SPSS Inc, Chicago Il) analysointia varten.