Влияние ассоциации статинов и эзетимибов на кинетику искусственных хиломикронов

1. ВВЕДЕНИЕ:

1.1. Метаболизм хиломикронов. Хиломикроны представляют собой частицы, образующиеся в постпрандиальный период и отвечающие за транспортировку липидов крови, поступающих с пищей. Эти липопротеины образованы в основном ядром из триглицеридов (около 90% его веса) и небольшими количествами витаминов и сложных эфиров холестерина, окруженных монослоем фосфолипидов. Его белковая часть, т.е. аполипопротеины (апо), остаются прикрепленными к поверхности хиломикронов и не превышают 2% от их общей массы, наиболее распространены апо Е, СII и СIII, которые модулируют активность липолитических ферментов или действуют как лиганды для клеток. рецепторы.

В кровотоке хиломикроны связываются с эндотелиальной поверхностью капилляров, и гидролиз триглицеридов происходит под действием липопротеинлипазы (ЛПЛ), тем самым высвобождая жирные кислоты и глицерин в окружающие клетки, тем самым способствуя их абсорбции и накоплению в различных тканях, особенно в жировой и жировой. мышца. Действие липазы облегчается апо CII на поверхности частиц. Этот механизм чрезвычайно важен для транзита энергии в организме. После этой начальной фазы остатки хиломикронов, более мелкие и обедненные триглицеридами, захватываются в пространстве Диссе и связываются с рецепторами через печеночный аполипопротеин Е. Среди них исследователи могут упомянуть те самые рецепторы ЛПНП (рецепторы В/Е) и ресивер РЛП (рецептор родственного белка в ЛПНП). Важно отметить, что апо В48, основной компонент хиломикронов и остатков апопротеико, выполняет только структурную функцию. Хиломикроны и ЛПОНП имеют общие катаболические пути в отношении ЛПЛ и, по крайней мере, частично механизмы клеточного поглощения.

В пределах классов липопротеинов хиломикроны обеспечивают более быстрое выведение из плазмы, а период его полувыведения составляет около 15 мин у здоровых мужчин. Скорость (кинетическая) удаления хиломикронов из кровотока коррелирует с частотой и тяжестью атеросклеротического повреждения. Несколько исследований показали более низкий плазменный клиренс хиломикронов у пациентов с ишемической болезнью сердца по сравнению с лицами без атеросклероза. Эти данные обнаруживаются даже у лиц с нормолипемией. Хиломикроны участвуют в атеросклеротическом процессе путем образования пенистых клеток путем прямого отложения оставшихся в субэндотелиальном пространстве артериальной стенки, а также препятствуя обратному транспорту холестерина. Таким образом, методы лечения, снижающие концентрацию хиломикронов в плазме за счет ускорения их катаболизма в плазме, могут быть использованы для предотвращения атеросклероза.

Среди методов, используемых для оценки кинетики плазменной кинетики хиломикронов, исследователи приводят липидную эмульсию, аналогичную хиломикронам, меченным радиоизотопами. Они предлагают комплексное видение и четкие этапы катаболизма хиломикронов в плазме. Несколько исследований показали, что кинетика хиломикрона изменяется у пациентов с дислипидемией и/или ишемической болезнью сердца (ИБС). Выявлены дефекты как липолиза, так и удаления остатков хиломикронов, причем у больных ИБС эти процессы замедлены5. Другие исследования также показали, что измененная кинетика хиломикронов является маркером ангиографической прогрессии и более тяжелого течения ИБС.

Среди гиполипидемических препаратов статины являются более эффективными и безопасными препаратами для снижения уровня ЛПНП в плазме, что приводит к снижению уровня холестерина ЛПНП на 18-55%. Они ингибируют гидроксиметил-глутарилкофермент А-редуктазу (ГМГ-КоА-А-редуктазу), которая действует на синтез холестерина. Ингибирование фермента приводит к снижению внутриклеточной продукции холестерина печенью, что приводит к увеличению экспрессии печеночного рецептора ЛПНП, что увеличивает удаление ЛПНП из кровотока.

Влияние статинов на клинические проявления изучалось в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях, в которых было рандомизировано более 90 000 пациентов для терапии статинами или плацебо в течение 3-5 лет. Эти исследования показали последовательное клиническое преимущество статинов, включая снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, общей смертности, процедур коронарной реваскуляризации и инсульта, как показано в недавнем мета-анализе. В этой группе препаратов исследователи находят симвастатин, препарат с низкой стоимостью и высокой эффективностью в снижении сердечно-сосудистых событий, что продемонстрировано в исследовании 4S.

Исследования показали, что повышенная экспрессия рецепторов ЛПНП в печени, вызванная статинами, приводит к увеличению поглощения печенью искусственных эмульсий хиломикронов. В этом контексте ранее было продемонстрировано повышенное удаление остатков хиломикронов из плазмы у пациентов с ишемической болезнью сердца, получавших правастатин. Аналогично, различные дозы аторвастатина (10 мг и 40 мг) оценивали в отношении внутрисосудистого метаболизма и кинетики плазменной эмульсии хиломикронов у пациентов с дислипидемией. Было продемонстрировано, что аторвастатин значительно ускоряет выведение хиломикронов, замедленное, характерное для этих пациентов, дозозависимо, снижая атерогенный потенциал этих богатых триглицеридами частиц в кровотоке.

Эзетимиб, новый ингибитор абсорбции холестерина, появляется как инструмент для контроля уровня холестерина. Препарат действует путем ингибирования всасывания пищевого холестерина и желчи в щеточной кайме эпителия кишечника, не влияя на всасывание триглицеридов и витаминов. Более того, глюкуронидированный эзетимиб подвергается энтерогепатической рециркуляции, неоднократно возвращая лекарство к месту его действия. Недавние исследования показывают, что NPC1L1 (белок Нимана-Пика C1 Like 1) играет критическую роль в абсорбции холестерина в кишечнике, будучи установленным в качестве прямой мишени для действия эзетимиба18.

Результаты нескольких исследований на различных моделях продемонстрировали гиполипидемические свойства эзетимиба в качестве монотерапии или в комбинации со статинами. У человека эзетимиб в дозе 10 мг в сутки снижает уровень ЛПНП на 12-14%. Однако в сочетании с эзетимибом статины проявляют свой терапевтический потенциал, поскольку его сочетание с низкими дозами последнего оказывает понижающее действие, аналогичное использованию максимальных доз этих статинов. Таким образом, сочетание низких доз статинов с эзетимибом может быть альтернативой постепенному подбору терапии статинами. Это может быть связано с тем, что ассоциация, снижая концентрацию интенсивного внутрипеченочного холестерина, увеличивает экспрессию рецепторов ЛПНП на клеточной мембране гепатоцитов. Этот факт приводит к более высокому удалению липопротеидов плазмы, которые связываются с этими рецепторами. Недавно было показано, что изолированное применение эзетимиба увеличивает плазменный клиренс липопротеинов, содержащих апо В100 (а также остатки ЛПОНП и ЛПНП), однако не влияя на удаление содержащих апо В48 (остатков хиломикронов). На сегодняшний день нет опубликованных исследований, в которых бы оценивалась связь эзетимиб-статина с кинетикой плазменных хиломикронов в исследованиях, проведенных в medline.

2. ОБОСНОВАНИЕ: В литературе уже есть несколько исследований, которые показывают, что удаление хиломикронов из плазмы снижается у пациентов с коронарным атеросклерозом и что эти изменения коррелируют с более выраженным клиническим и ангиографическим прогрессированием заболевания.

Терапия статинами по нескольким различным схемам доказала свою эффективность в повышении кинетики удаления хиломикронов у пациентов с ИБС, и этот эффект является дозозависимым. Этот факт можно объяснить обнаружением обратной корреляции между клиренсом остатков хиломикронов в плазме и концентрацией холестерина ЛПНП в плазме. Однако на сегодняшний день до сих пор неясно, каковы эффекты эзетимиба, применяемого отдельно или в комбинации со статинами, на хиломикроны. Другим аспектом, который необходимо оценить, является сравнение титрования статинов с эффектами эзетимиба и статинов в их начальных дозах хиломикронов, которые также ранее не оценивались.

3.Методы. В исследование были включены 30 пациентов, ранее диагностированных со стабильной хронической коронарной ишемией, находящихся под диспансерным наблюдением в поликлинике отделения хронической коронарной болезни Института сердца / INCOR-FMUSP.

После начальной приостановки терапии статинами на 6 недель (вымывание) пациенты были рандомизированы на три группы: 12 пациентов (1-я группа) лечение симвастатином 20 мг/сут, 13 пациентов (2-я группа) лечение эзетимибом 10 мг/сут и 5 пациентов для применения симвастатина 20 мг/сут (3 группа). На этом этапе пациентов лечили препаратом выбора в течение 6 недель и оценивали кинетику хиломикронов до и после лечения.

На втором этапе пациенты получали гиполипидемическую терапию для оптимизации лечения симвастатином 80 мг/сут (1-я группа) или симвастатином 20 мг/сут и эзетимибом 10 мг/сут (2-я и 3-я группы) в течение 6 нед. Повторная оценка кинетики хиломикрона была проведена в конце второго этапа.

Были проанализированы данные кинетики хиломикронов на исходном уровне (без гиполипидемической терапии в течение как минимум 6 недель) после стандартной монотерапии (первая фаза) и оптимизированной комбинированной терапии статинами в максимальной терапевтической дозе или комбинацией статинов и эзетимиба (вторая фаза) в пациентов с установленной коронарной болезнью.

Биохимический анализ, а также оценки кинетики хиломикронов были профинансированы FAPESP № 0408048-3 под названием «Выделение свободного холестерина из липопротеиновых частиц и отложение холестерина в артериальной стенке: новый механизм атерогенеза». Липидоснижающие препараты поставлялись фирмами Merck, Sharp & Dohme (симвастатин и эзетимиб).

Что касается приостановки приема гиполипидемических препаратов у пациентов со стабильной ИБС (вымывание) на период до шести недель, то нет данных об отсутствии повышенного риска развития острого коронарного синдрома при приостановке приема статинов на срок до 6 недель24.

Изучение кинетики хиломикронов будет проводиться так, как это было ранее опубликовано в литературе. Липидная эмульсия после приготовления имеет следующий процентный состав: триолеина 76,5 ± 4,1 %, свободного холестерина 1,9 ± 0,3 %, эфира холестерина 11,2 ± 3,0 %, фосфолипидов 10,4 ± 1,3 % и размерами от 80 до 100 нм, изготовлены из липидов. смеси, эмульгированные ультразвуковым облучением и очищенные ультрацентрифугированием в градиентах плотности.

Добавляют смесь C-холестерилолеата и H-триолина (TG, Amershan, UK) для определения кинетики плазмы. Затем эмульсию стерилизуют через фильтр 2 мкм.

Пациентов проинструктировали посетить лабораторию в 8:00 после голодания в течение 12 часов, чтобы взять образец крови для анализа липидов. Эмульсию липидов с радиоактивной меткой вводят в виде болюса (объем 200-300 мкл), содержащего 74 КБп (2 мкКи) 14С и 148 КБп (4 мкКи) 3Н, путем катетеризации локтевой вены. Эти концентрации эквивалентны соответственно 0,02 и 0,0012 мЗв ЗВ радиоактивного холестерина и триглицеридов. Контралатеральную локтевую вену канюлируют для получения образцов крови для измерения радиоактивности, инфузию физиологического раствора без инфузии гепарина вводили медленно для обеспечения проходимости вены. Солевой настой не превышает 100 мл.

После этого образцы крови собирают через заданные интервалы следующим образом: 2, 4, 6, 10, 15, 20, 30, 45 и 60 минут после введения эмульсии.

После сбора плазму крови разделяют центрифугированием на аликвоты по 1 мл, а затем переносят в счетчики, содержащие 7 мл сцинтилляционного раствора ППО: DM-POPOP: Тритон Х-100/толуол (5 г: 0,5:333 мл/667 мл). Радиоактивность в пробах определяют на спектрометре Packard 160 TR (Packard Meridien, США).

Расчетное время метаболизма липидной эмульсии оценивают с помощью компартмент-анализа в соответствии с модификацией модели, предложенной Редгрейвом и Зенчем. Затем рассчитывают индекс делипидации, как это было предложено Редгрейвом и Зенчем, который отражает истощение содержания триглицеридов в липидной эмульсии перед захватом хиломикронов из кровотока.

Доза радиоактивности даже после трех кинетических исследований намного ниже (0,0636 мЗв) максимальной годовой дозы, разрешенной Международным комитетом по защите от радиоактивности 50 мЗв.