Effekter av Statin och Ezetimibe Association på kinetiken hos artificiella chilomikroner

1. INTRODUKTION:

1.1. Kylomikronmetabolism: Kylomikroner är partiklar som bildas under den postprandiala perioden och är ansvariga för att transportera blodlipider med ursprung i kosten. Dessa lipoproteiner bildas mestadels av en kärna av triglycerider (cirka 90 % av dess vikt) och små mängder vitaminer och kolesterolestrar, omgivna av ett fosfolipidmonoskikt. Dess proteindel, dvs apolipoproteiner (apo) förblir vidhäftade till ytan av kylomikroner och överstiger inte 2 % av deras totala vikt, de vanligaste Apo E, CII och CIII, som modulerar aktiviteten hos lipolytiska enzymer eller fungerar som ligander för celler receptorer.

I cirkulationen binder kylomikroner till kapillärernas endotelyta och triglyceridhydrolys sker genom verkan av lipoproteinlipas (LPL), varigenom fettsyror och glycerol frigörs till de omgivande cellerna, vilket underlättar deras absorption och ackumulering i olika vävnader, särskilt fett och fett. muskel. Verkan av lipas underlättas av apo CII på partikelytan. Denna mekanism är oerhört viktig för transporten av energi i kroppen. Efter denna inledande fas kidnappas chylomikronresterna, mindre och utarmade på triglycerider, i Disse-utrymmet och binder till receptorer via det hepatiska apolipoproteinet E. Bland dessa kan utredarna nämna själva LDL-receptorerna (receptor B/E) och mottagarens RLP (receptorrelaterat protein i LDL). Viktigt är att apo B48, huvudkomponenten av chylomikroner och rester av apoproteico, endast har en strukturell funktion. Chylomikroner och VLDL delar gemensamma katabola vägar när det gäller LPL och åtminstone delvis på mekanismerna för cellulärt upptag.

Inom klasserna av lipoproteiner, kylomikroner till snabbare avlägsnande av plasma, och dess halveringstid på cirka 15 minuter hos friska män. Hastigheten (kinetisk) avlägsnandet av kylomikroner från cirkulationen har korrelerats med förekomsten och svårighetsgraden av aterosklerotisk skada. Flera studier visade lägre plasmaclearance av chylomikroner hos patienter med kranskärlssjukdom jämfört med individer utan åderförkalkning. Dessa fynd återfinns även hos normolipedimiska ämnen. Kylomikroner deltar i den aterosklerotiska processen genom att generera skumceller genom direkt avsättning av de som finns kvar i det subendoteliala utrymmet av artärväggen, och även interferens med den omvända transporten av kolestero. Således kan behandlingar som minskar plasmakoncentrationen av kylomikroner genom att accelerera dess katabolismplasma användas för att förhindra åderförkalkning.

Bland metoderna som används för att utvärdera plasmakinetiken för chylomikron, tar utredarna med sig lipidemulsionen som liknar chylomikroner märkta med radioisotoper. De erbjuder en integrerad vision och tydliga steg för katabolismen av kylomikroner i plasma. Flera studier har visat att kinetiken för chylomikron förändras hos patienter med dyslipidemi och/eller kranskärlssjukdom (CAD). Defekter hittades både i lipolys och avlägsnande av chylomikronrester, och hos CAD-patienter bromsades dessa processer5. Andra studier har också visat att förändrad kinetik för kylomikroner är en markör för angiografisk progression och ett allvarligare förlopp av CAD.

Bland de lipidsänkande läkemedlen är statiner de mer potenta och säkra läkemedlen för att sänka plasmanivåerna av LDL, vilket leder till sänkt LDL-kolesterol med 18-55%. De hämmar hydroxi-metyl-glutaryl-koenzym A-reduktas (HMGCoA-A-reduktas), som verkar på syntesen av kolesterol. Enzyminhiberingen resulterar i minskad intracellulär produktion av kolesterol i levern, vilket leder till ökat uttryck av LDL-leverreceptorn, vilket ökar avlägsnandet av LDL från cirkulationen.

Effekterna av statiner på kliniska händelser studerades i flera placebokontrollerade studier som randomiserade mer än 90 000 patienter för statinbehandling eller placebo under 3-5 års tid. Dessa studier visade konsekvent klinisk nytta av statiner, inklusive minskning av kardiovaskulär morbiditet och mortalitet, total mortalitet, koronar revaskulariseringsprocedurer och stroke, vilket visades i en nyligen genomförd metaanalys. I denna grupp av läkemedel finner forskarna Simvastatin, läkemedel med låg kostnad och hög effekt för att minska kardiovaskulära händelser, vilket visades i studien 4S.

Studier har visat att ökat uttryck av LDL-receptorer i levern orsakat av statiner leder till ökat leverupptag av kylomikron konstgjorda emulsioner. I detta sammanhang har det tidigare visats ökat plasmaavlägsnande av chylomikronrester hos patienter med kranskärlssjukdom som behandlats med pravastatin. Likaså utvärderades olika doser av atorvastatin (10 mg och 40 mg) i relation till intravaskulär metabolism och plasmakinetik för kylomikronemulsion hos patienter med dyslipidemi. Det visades att atorvastatin avsevärt accelererar avlägsnandet av chylomikron som är kännetecknande för dessa patienter, ett dosberoende, vilket minskar den aterogena potentialen hos dessa triglyceridrika partiklar i cirkulationen.

Ezetimib, en ny kolesterolabsorptionshämmare, dyker upp som ett verktyg för att kontrollera kolesterol. Läkemedlet verkar genom att hämma absorptionen av kostkolesterol och galla i borstkanten av tarmepitel utan att påverka absorptionen av triglycerider och vitaminer. Dessutom genomgår den glukuroniderade ezetimib enterohepatisk recirkulation, vilket upprepade gånger återför läkemedlet till dess verkningsställe. Nyligen genomförda studier tyder på att NPC1L1 (Nieman-Pick C1 Like 1-protein) har en avgörande roll i intestinal kolesterolabsorption, och har etablerats som ett direkt mål för verkan ezetimibe18.

Resultat av flera studier i olika modeller har visat de lipidsänkande egenskaperna hos ezetimib som monoterapi eller i kombination med statiner. Hos människor minskar ezetimib i en dos på 10 mg per dag nivån av LDL med 12-14%. Men i kombination med ezetimib visar statiner sin terapeutiska potential, eftersom dess associering med låga doser av det senare ger sänkande effekter liknande användningen av maximala doser av dessa statiner. Kombinationen av låga doser statiner och ezetimib kan därför vara ett alternativ till progressiv titrering av statinbehandling. Detta skulle bero på det faktum att associationen genom att minska koncentrationen av ett intensivt intrahepatiskt kolesterol ökar uttrycket av LDL-receptorer på cellmembranet hos hepatocyter. Detta faktum leder till ett högre avlägsnande av plasmalipoproteiner som binder till dessa receptorer. Nyligen har det visat sig att den isolerade användningen av ezetimib ökar plasmaclearancen av lipoproteiner som innehåller apo B100 (och VLDL-rester och LDL), utan att dock påverka avlägsnandet av innehållande apo B48 (chylomikronrester). Hittills har ingen publicerad studie som utvärderat sambandet ezetimib statin på kinetiken för plasmakylomikroner i forskning gjord i medline.

2. RATIONAL: I litteraturen finns det redan flera studier som visar att plasmaavlägsnandet av chylomikron minskar hos patienter med koronar ateroskleros och att dessa förändringar är korrelerade med större klinisk och angiografisk progression av sjukdomen.

Terapi med statiner i flera olika scheman visade sig vara effektiv för att öka kinetiken för avlägsnande av chylomikron hos patienter med kranskärlssjukdom, och denna effekt är dosberoende. Detta faktum kan förklaras av upptäckten att det fanns en omvänd korrelation mellan plasmaclearance av chylomikronrester och plasmakoncentrationer av LDL-kolesterol. Men hittills är det fortfarande inte klart vilka effekter ezetimib, som används ensamt eller i kombination med statiner, på kylomikronerna. En annan aspekt som ska utvärderas är jämförelsen av titrering av statin kontra effekterna av ezetimib och statiner i deras initiala doser av kylomikroner, som inte heller tidigare utvärderats

3. METODER: Studien inkluderade 30 patienter som tidigare diagnostiserats med stabil kronisk kranskärlsischemi i klinisk uppföljning på polikliniken vid enheten för kronisk kranskärlssjukdom, Heart Institute / INCOR-FMUSP.

Efter den initiala avstängningen av statinbehandlingen i 6 veckor (uttvättning) randomiserades patienterna i tre grupper: 12 patienter (grupp 1) behandling med simvastatin 20 mg/dag, 13 patienter (grupp 2) till behandling med ezetimib 10 mg/dag och 5 patienter för användning av simvastatin 20 mg/dag (grupp 3). I denna fas behandlades patienterna med det valda läkemedlet i 06 veckor och bedömdes med avseende på chylomikronkinetik före och efter behandling.

I en andra fas fick patienterna lipidsänkande behandling för optimering av behandlingen med simvastatin 80 mg/dag (grupp 1) eller simvastatin 20 mg/dag och ezetimib 10 mg/dag (grupp 2 och 3) under 6 veckor. Omvärdering av kinetiken för chylomikron gjordes i slutet av den andra fasen.

Data analyserades kinetiken för chylomikrons baslinje (utan lipidsänkande behandling under minst 6 veckor) efter standarddosmonoterapi (första fasen) och optimerad kombinationsbehandling med statiner i maximal terapeutisk dos eller kombination av statin och ezetimib (andra fasen) i patienter med etablerad kranskärlssjukdom.

Biokemisk analys såväl som utvärderingar av kinetiken för chylomikron finansierades av FAPESP nr. 0408048-3 med titeln "Ut fritt kolesterol från lipoproteinpartiklar och avsättning av kolesterol i artärväggen: en ny mekanism för aterogenes. De lipidsänkande läkemedlen levererades av Merck, Sharp & Dohme (simvastatin och ezetimib).

När det gäller suspension av lipidsänkande läkemedel hos patienter med stabil kranskärlssjukdom (wash-out) under en period av sex veckor, finns det tecken på ingen ökad risk för akut kranskärlssyndrom vid suspension av statin i upp till 6 veckor 24.

Kinetikstudien av kylomikroner kommer att utföras som tidigare publicerats i litteraturen. Lipidemulsionen efter beredning visar följande procentuella sammansättning: Triolein 76,5 ± 4,1 %, fritt kolesterol 1,9 ± 0,3 %, kolesterolester 11,2 ± 3,0 % fosfolipider och 10,4 ± 1 3 % och storlekar från 80 till nm, 0 är gjorda blandningar emulgerade genom ultraljudsbestrålning och renade genom ultracentrifugering i densitetsgradienter.

C-kolesteryloleat och H-Triolina tillsätts (TG, Amershan, UK) blandning för bestämning av plasmakinetik. Emulsionen steriliseras sedan genom ett 2μm filter.

Patienterna instrueras att gå till laboratoriet kl. 8:00 efter att ha fastat i 12 timmar för att ta blodprov för lipidanalys. Den radioaktivt märkta lipidemulsionen injiceras som en bolus (volym 200-300μl) innehållande 74KBp (2μCi) 14C och 148KBp (4μCi) av 3H genom antecubital venkateterisering. Dessa koncentrationer är ekvivalenta med 0,02 respektive 0,0012 mSv SV radioaktivt kolesterol och triglycerider. Den kontralaterala antecubitalvenen kanyleras för att erhålla blodprover för mätning av radioaktivitet, saltlösningsinfusion utan heparininfusion administrerades långsamt för att säkerställa att venen är öppen. En saltlösningsinfusion överstiger inte 100 ml.

Därefter tas blodprover med förutbestämda intervall enligt följande: 2, 4, 6, 10, 15, 20, 30, 45 och 60 minuter efter injektion av emulsionen.

Efter uppsamling separeras blodplasma genom centrifugering i 1 ml alikvoter och överförs sedan till räknare som innehåller 7 ml scintillationslösning PPO: DM-POPOP: Triton X-100/toluen (5g: 0,5:333 ml/667 ml). Radioaktiviteten i proverna bestäms med en Packard 160 TR-spektrometer (Packard Meridien, USA).

Den uppskattade tiden för metabolismen av lipidemulsion utvärderas genom kompartmentanalys enligt modifieringen av modellen som föreslagits av Redgrave och Zench. Delipideringsindexet beräknas sedan som föreslagits av Redgrave och Zench, vilket representerar utarmningen av triglyceridhalten i lipidemulsionen före infångningen av kylomikroner från cirkulationen.

Dosen av radioaktivitet även efter de tre kinetiska studierna är mycket lägre (0,0636 mSv) maximal årlig dos som tillåts av Internationella kommittén för skydd av radioaktivitet 50mSv.