Efectos de la asociación de estatinas y ezetimiba en la cinética de quilomicrones artificiales

1. INTRODUCCIÓN:

1.1.Metabolismo de los quilomicrones: Los quilomicrones son partículas formadas en el período posprandial y son las encargadas de transportar los lípidos sanguíneos provenientes de la dieta. Estas lipoproteínas están formadas mayoritariamente por un núcleo de triglicéridos (alrededor del 90% de su peso) y pequeñas cantidades de vitaminas y ésteres de colesterol, rodeados por una monocapa de fosfolípidos. Su porción proteica, es decir, las apolipoproteínas (apo) permanecen adheridas a la superficie de los quilomicrones y no superan el 2% de su peso total, siendo las más comunes las Apo E, CII y CIII, que modulan la actividad de las enzimas lipolíticas o actúan como ligandos de las células. receptores

En la circulación, los quilomicrones se unen a la superficie endotelial de los capilares y se produce la hidrólisis de triglicéridos por acción de la lipoproteína lipasa (LPL), liberando así ácidos grasos y glicerol a las células circundantes, facilitando así su absorción y acumulación en diversos tejidos, especialmente adiposo y músculo. La acción de la lipasa se ve facilitada por la apo CII en la superficie de la partícula. Este mecanismo es de suma importancia para el tránsito de energía en el organismo. Luego de esta fase inicial, los remanentes de quilomicrones, más pequeños y desprovistos de triglicéridos, son secuestrados en el espacio de Disse y se unen a receptores a través de la apolipoproteína E hepática. Entre estos los investigadores pueden mencionar los propios receptores LDL (receptor B/E) y el receptor RLP (proteína relacionada con el receptor en LDL). Es importante destacar que la apo B48, el componente principal de los quilomicrones y remanentes apoproteicos, tiene solo una función estructural. Los quilomicrones y las VLDL comparten vías catabólicas comunes con respecto a la LPL y, al menos en parte, en los mecanismos de captación celular.

Dentro de las clases de lipoproteínas, los quilomicrones tienen una eliminación más rápida del plasma, siendo su vida media de unos 15 minutos en hombres sanos. La velocidad (cinética) de eliminación de quilomicrones de la circulación se ha correlacionado con la incidencia y gravedad de la lesión aterosclerótica. Varios estudios mostraron un aclaramiento plasmático más bajo de quilomicrones en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias en comparación con individuos sin aterosclerosis. Estos hallazgos se encuentran incluso en sujetos normolipémicos. Los quilomicrones participan en el proceso aterosclerótico mediante la generación de células espumosas por depósito directo de las que quedan en el espacio subendotelial de la pared arterial, y también por interferencia con el transporte inverso del colestero. Por lo tanto, los tratamientos que reducen la concentración plasmática de quilomicrones acelerando su catabolismo plasmático podrían usarse para prevenir la aterosclerosis.

Entre los métodos utilizados para evaluar la cinética plasmática de los quilomicrones, los investigadores traen la emulsión de lípidos similar a los quilomicrones marcados con radioisótopos. Ofrecen una visión integrada y pasos claros del catabolismo de los quilomicrones en plasma. Varios estudios han demostrado que la cinética de los quilomicrones está alterada en pacientes con dislipidemia y/o enfermedad de las arterias coronarias (EAC). Se encontraron defectos tanto en la lipólisis como en la remoción de remanentes de quilomicrones, y en pacientes con EAC estos procesos se enlentecieron5. Otros estudios también han demostrado que la cinética alterada de los quilomicrones es un marcador de progresión angiográfica y un curso más severo de CAD.

Entre los medicamentos para reducir los lípidos, las estatinas son los medicamentos más potentes y seguros para reducir los niveles plasmáticos de LDL, lo que lleva a una disminución del colesterol LDL en un 18-55%. Inhiben la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA-A reductasa), que actúa sobre la síntesis del colesterol. La inhibición de la enzima da como resultado una disminución de la producción intracelular de colesterol por parte del hígado, lo que conduce a una mayor expresión del receptor hepático de LDL, lo que aumenta la eliminación de LDL de la circulación.

Los efectos de las estatinas sobre los eventos clínicos se estudiaron en varios ensayos controlados con placebo que aleatorizaron a más de 90 000 pacientes para recibir tratamiento con estatinas o placebo durante 3 a 5 años. Estos estudios mostraron un beneficio clínico constante de las estatinas, incluida la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, la mortalidad general, los procedimientos de revascularización coronaria y el accidente cerebrovascular, como se demostró en un metanálisis reciente. En este grupo de fármacos los investigadores encuentran Simvastatina, fármaco de bajo coste y alta eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares como se demuestra en el estudio 4S.

Los estudios han demostrado que el aumento de la expresión de los receptores de LDL en el hígado causado por las estatinas conduce a un aumento de la absorción hepática de emulsiones artificiales de quilomicrones. En este contexto, se ha demostrado previamente una mayor eliminación plasmática de restos de quilomicrones en pacientes con enfermedad coronaria tratados con pravastatina. Asimismo, se evaluaron diferentes dosis de atorvastatina (10 mg y 40 mg) en relación con el metabolismo intravascular y la cinética plasmática de la emulsión de quilomicrones en sujetos con dislipidemia. Se demostró que la atorvastatina acelera significativamente la eliminación de quilomicrones característica de estos pacientes, de forma dependiente de la dosis, reduciendo el potencial aterogénico de estas partículas ricas en triglicéridos en circulación.

Ezetimibe, un nuevo inhibidor de la absorción del colesterol, surge como una herramienta para el control del colesterol. El fármaco actúa inhibiendo la absorción del colesterol de la dieta y la bilis en el borde en cepillo del epitelio intestinal sin afectar la absorción de triglicéridos y vitaminas. Además, el ezetimiba glucuronizado se somete a recirculación enterohepática, devolviendo repetidamente el fármaco a su sitio de acción. Estudios recientes sugieren que NPC1L1 (Nieman-Pick C1 Like 1 protein) tiene un papel crítico en la absorción intestinal de colesterol, estableciéndose como diana directa para la acción de la ezetimiba18.

Los resultados de varios estudios en varios modelos han demostrado las propiedades hipolipemiantes de la ezetimiba como monoterapia o en combinación con estatinas. En humanos, la ezetimiba a una dosis de 10 mg por día reduce el nivel de LDL en un 12-14 %. Sin embargo, cuando se combina con ezetimiba, las estatinas muestran su potencial terapéutico, ya que su asociación con dosis bajas de estas últimas presenta efectos reductores similares al uso de dosis máximas de esas estatinas. Así, la asociación de dosis bajas de estatinas con ezetimiba puede ser una alternativa a la titulación progresiva de la terapia con estatinas. Esto se debería a que la asociación al reducir la concentración de un intenso colesterol intrahepático, aumenta la expresión de los receptores de LDL en la membrana celular de los hepatocitos. Este hecho conduce a una mayor eliminación de las lipoproteínas plasmáticas que se unen a estos receptores. Recientemente se ha demostrado que el uso aislado de ezetimiba aumenta el aclaramiento plasmático de las lipoproteínas que contienen apo B100 (y remanentes de VLDL y LDL), sin afectar, sin embargo, la eliminación de las que contienen apo B48 (remanentes de quilomicrones). Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio que evalúe la asociación ezetimiba estatina sobre la cinética de los quilomicrones plasmáticos en investigaciones realizadas en medline.

2.JUSTIFICACIÓN: En la literatura ya existen varios estudios que muestran que la remoción plasmática de quilomicrones se reduce en sujetos con aterosclerosis coronaria y que estos cambios se correlacionan con una mayor progresión clínica y angiográfica de la enfermedad.

La terapia con estatinas en varios esquemas diferentes demostró ser eficaz para aumentar la cinética de eliminación de quilomicrones en sujetos con enfermedad arterial coronaria, y este efecto depende de la dosis. Este hecho puede explicarse por el hallazgo de que había una correlación inversa entre el aclaramiento plasmático de los restos de quilomicrones y las concentraciones plasmáticas de colesterol LDL. Sin embargo, hasta la fecha todavía no está claro cuáles son los efectos de la ezetimiba, utilizada sola o en combinación con estatinas, sobre los quilomicrones. Otro aspecto a evaluar es la comparación de la titulación de estatinas versus los efectos de ezetimiba y estatinas en sus dosis iniciales de quilomicrones, tampoco evaluados previamente.

3. MÉTODOS: Se incluyeron en el estudio 30 pacientes previamente diagnosticados de isquemia coronaria crónica estable en seguimiento clínico en el ambulatorio de la Unidad de Enfermedad Coronaria Crónica del Instituto del Corazón/INCOR-FMUSP.

Tras la suspensión inicial del tratamiento con estatinas durante 6 semanas (washout), los pacientes se aleatorizaron en tres grupos: 12 pacientes (grupo 1) en tratamiento con simvastatina 20 mg/día, 13 pacientes (grupo 2) en tratamiento con ezetimiba 10 mg/día y 5 pacientes para el uso de simvastatina 20 mg / día (grupo 3). En esta fase, los pacientes fueron tratados con el fármaco de elección durante 06 semanas y se evaluó la cinética de quilomicrones antes y después del tratamiento.

En una segunda fase, los pacientes recibieron tratamiento hipolipemiante de optimización del tratamiento con simvastatina 80 mg/día (grupo 1) o simvastatina 20 mg/día y ezetimiba 10 mg/día (grupos 2 y 3) durante 6 semanas. La reevaluación de la cinética de los quilomicrones se llevó a cabo al final de la segunda fase.

Se analizaron los datos de cinética de quilomicrones basales (sin tratamiento hipolipemiante durante un mínimo de 6 semanas) tras monoterapia a dosis estándar (primera fase) y tratamiento combinado optimizado con estatinas en dosis terapéutica máxima o combinación de estatina y ezetimiba (segunda fase) en pacientes con enfermedad coronaria establecida.

Los análisis bioquímicos y las evaluaciones de la cinética de los quilomicrones fueron financiados por la FAPESP N° 0408048-3 con el título "Extracción de colesterol libre de partículas de lipoproteínas y depósito de colesterol en la pared arterial: un nuevo mecanismo de aterogénesis". Los hipolipemiantes fueron suministrados por Merck, Sharp & Dohme (simvastatina y ezetimiba).

En cuanto a la suspensión de hipolipemiantes en pacientes con enfermedad coronaria estable (wash-out) por un período de seis semanas, no hay evidencia de aumento del riesgo de síndrome coronario agudo en la suspensión de estatinas hasta por 6 semanas 24.

El estudio de la cinética de los quilomicrones se realizará tal y como se ha publicado previamente en la literatura. La emulsión lipídica después de su preparación presenta la siguiente composición porcentual: Trioleína 76,5 ± 4,1 %, colesterol libre 1,9 ± 0,3 %, éster de colesterol 11,2 ± 3,0 %, fosfolípidos y 10,4 ± 1 3 % y tamaños que van de 80 a 100 nm, están compuestas por lípidos mezclas emulsionadas por irradiación ultrasónica y purificadas por ultracentrifugación en gradientes de densidad.

Se añaden mezcla de oleato de C-colesterilo y H-triolina (TG, Amershan, Reino Unido) para la determinación de la cinética del plasma. A continuación, la emulsión se esteriliza a través de un filtro de 2 μm.

Se indica a los pacientes que acudan al laboratorio a las 8:00 am después de un ayuno de 12 horas para recolectar una muestra de sangre para el análisis de lípidos. La emulsión lipídica marcada radiactivamente se inyecta como bolo (volumen 200-300 μl) que contiene 74 KBp (2 μCi) de 14C y 148 KBp (4 μCi) de 3H mediante cateterismo en la vena antecubital. Estas concentraciones equivalen respectivamente a 0,02 y 0,0012 mSv SV de colesterol y triglicéridos radiactivos. Se canula la vena antecubital contralateral para obtener muestras de sangre para la medición de la radiactividad, se administró lentamente una infusión de solución salina sin infusión de heparina para asegurar la permeabilidad de la vena. Una infusión salina no supera los 100ml.

Posteriormente, se recogen muestras de sangre a intervalos predeterminados como sigue: 2, 4, 6, 10, 15, 20, 30, 45 y 60 minutos después de la inyección de la emulsión.

Después de la recolección, el plasma sanguíneo se separa por centrifugación en alícuotas de 1 ml y luego se transfiere a contadores que contienen 7 ml de solución de centelleo PPO: DM-POPOP: Triton X-100/tolueno (5 g: 0,5: 333 ml/667 ml). La radiactividad en las muestras se determina utilizando un espectrómetro Packard 160 TR (Packard Meridien, EE. UU.).

El tiempo estimado del metabolismo de la emulsión lipídica se evalúa mediante análisis compartimental según la modificación del modelo propuesto por Redgrave y Zench. Luego se calcula el índice de delipidación propuesto por Redgrave y Zench, que representa el agotamiento del contenido de triglicéridos de la emulsión de lípidos antes de la captura de quilomicrones de la circulación.

La dosis de radiactividad incluso después de los tres estudios cinéticos es muy inferior (0,0636 mSv) a la dosis máxima anual permitida por el Comité Internacional para la Protección de la radiactividad 50mSv.