他汀和依折麦布结合对人工乳微粒动力学的影响

1-简介：

1.1.乳糜微粒代谢：乳糜微粒是餐后形成的颗粒，负责运输源自饮食的血脂。 这些脂蛋白主要由甘油三酯（约占其重量的 90%）和少量维生素和胆固醇酯的核心组成，并被磷脂单层包围。 其蛋白质部分，即载脂蛋白 (apo) 保持粘附在乳糜微粒表面，不超过其总重量的 2%，最常见的 Apo E、CII 和 CIII，可调节脂解酶的活性或作为细胞的配体受体。

在循环中，乳糜微粒与毛细血管内皮表面结合，在脂蛋白脂肪酶（LPL）的作用下发生甘油三酯水解，从而将脂肪酸和甘油释放到周围细胞中，从而促进其在各种组织中的吸收和积累，尤其是脂肪和肌肉。 颗粒表面的 apo CII 促进了脂肪酶的作用。 这种机制对于体内能量的传输极其重要。在这个初始阶段之后，乳糜微粒残余物，较小且甘油三酯耗尽，被绑架在 Disse 空间并通过肝载脂蛋白 E 与受体结合。其中研究人员可能会提到低密度脂蛋白受体（受体 B/E）和受体 RLP（低密度脂蛋白受体相关蛋白）。 重要的是，apo B48 是乳糜微粒和残余物的主要成分 apoprotéico，只有结构功能。 乳糜微粒和 VLDL 在 LPL 方面有共同的分解代谢途径，至少在细胞摄取机制方面有部分相同。

在类脂蛋白中，乳糜微粒能更快速地清除血浆，其在健康男性中的半衰期约为 15 分钟。 从循环中去除乳糜微粒的速度（动力学）与动脉粥样硬化损伤的发生率和严重程度相关。 几项研究表明，与没有动脉粥样硬化的个体相比，患有冠状动脉疾病的患者的乳糜微粒血浆清除率较低。 这些发现甚至在血脂正常的受试者中也有发现。 乳糜微粒通过直接沉积那些留在动脉壁内皮下空间中的泡沫细胞而参与动脉粥样硬化过程，并且还干扰colestero的逆向转运。 因此，通过加速血浆分解代谢降低乳糜微粒血浆浓度的治疗可用于预防动脉粥样硬化。

在用于评估乳糜微粒血浆动力学的方法中，研究人员带来了类似于用放射性同位素标记的乳糜微粒的脂质乳剂。 它们提供了血浆中乳糜微粒分解代谢的综合视野和清晰步骤。 几项研究表明，乳糜微粒的动力学在血脂异常和/或冠状动脉疾病 (CAD) 患者中发生了改变。 在脂肪分解和去除乳糜微粒残留物方面都发现了缺陷，而在 CAD 患者中，这些过程减慢了 5。 其他研究也表明，改变的乳糜微粒动力学是血管造影进展和更严重的 CAD 病程的标志。

在降脂药物中，他汀类药物是降低血浆低密度脂蛋白水平更有效和安全的药物，可使低密度脂蛋白胆固醇降低 18-55%。 它们抑制作用于胆固醇合成的羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶 (HMGCoA-A 还原酶)。 酶抑制导致肝脏细胞内胆固醇生成减少，这导致 LDL 肝受体表达增加，从而增加 LDL 从循环中的去除。

他汀类药物对临床事件的影响在几项安慰剂对照试验中进行了研究，这些试验将超过 90,000 名患者随机分配给他汀类药物治疗或安慰剂治疗 3-5 年。 正如最近的一项荟萃​​分析所证明的那样，这些研究始终显示他汀类药物的临床益处，包括降低心血管发病率和死亡率、总死亡率、冠状动脉血运重建手术和中风。 在这组药物中，研究人员发现了辛伐他汀，该药物成本低廉，可有效减少心血管事件，如研究 4S 所示。

研究表明，他汀类药物引起的肝脏 LDL 受体表达增加导致肝脏对乳糜微粒人工乳剂的摄取增加。 在这种情况下，先前已经证明在用普伐他汀治疗的冠心病患者中血浆去除乳糜微粒残余物增加。 同样，评估了不同剂量的阿托伐他汀（10 毫克和 40 毫克）与血管内代谢和血脂异常患者乳糜微粒乳剂血浆动力学的关系。 结果表明，阿托伐他汀显着加速了这些患者的乳糜微粒的清除速度减慢，这是剂量依赖性的，降低了循环中这些富含甘油三酯的颗粒的致动脉粥样硬化的可能性。

Ezetimibe 是一种新的胆固醇吸收抑制剂，作为控制胆固醇的工具出现。 该药物通过抑制肠道上皮刷状缘中膳食胆固醇和胆汁的吸收而起作用，而不影响甘油三酯和维生素的吸收。 此外，葡萄糖醛酸化依折麦布经历肠肝再循环，反复将药物返回到其作用部位。 最近的研究表明，NPC1L1（Nieman-Pick C1 Like 1 蛋白）在肠道胆固醇吸收中起着关键作用，被确定为 ezetimibe 作用的直接靶标 18。

在各种模型中进行的几项研究结果表明，依折麦布作为单一疗法或与他汀类药物联合使用具有降脂特性。 在人类中，每天 10 毫克剂量的依折麦布可将低密度脂蛋白水平降低 12-14%。 然而，当与依泽替米贝他汀类药物联合使用时显示出其治疗潜力，因为它与低剂量后者的关联呈现出类似于使用最大剂量这些他汀类药物的降低效果。 因此，低剂量他汀类药物与依折麦布联合使用可能是渐进式滴定他汀类药物治疗的替代方案。 这可能是由于这样一个事实，即通过降低强肝内胆固醇的浓度，增加肝细胞细胞膜上 LDL 受体的表达。 这一事实导致与这些受体结合的血浆脂蛋白的去除率更高。 最近显示单独使用依折麦布增加了含载脂蛋白 B100（和极低密度脂蛋白残余物和低密度脂蛋白）的脂蛋白的血浆清除率，但不影响含载脂蛋白 B48（乳糜微粒残余物）的去除。 迄今为止，在 medline 进行的研究中，还没有发表的研究评估依折麦布他汀类药物与血浆乳糜微粒动力学的关系。

2.RATIONALE：在文献中已经有几项研究表明，在患有冠状动脉粥样硬化的受试者中，血浆中乳糜微粒的去除减少，并且这些变化与更大的临床和血管造影疾病进展相关。

在几种不同的方案中用他汀类药物治疗证明在增加患有冠状动脉疾病的受试者的乳糜微粒去除动力学方面是有效的，并且这种作用是剂量依赖性的。 这一事实可以通过以下发现来解释：乳糜微粒残余物的血浆清除率与 LDL-胆固醇的血浆浓度之间存在负相关。 然而，迄今为止，依折麦布单独使用或与他汀类药物联合使用对乳糜微粒的影响尚不清楚。 要评估的另一个方面是比较他汀类药物的滴度与依折麦布和他汀类药物在其乳糜微粒初始剂量中的作用，这也是之前未评估过的

3. 方法：该研究纳入了 30 名先前在心脏研究所 / INCOR-FMUSP 慢性冠状动脉病科门诊进行临床随访的诊断为稳定慢性冠状动脉缺血的患者。

在最初暂停他汀类药物治疗 6 周（洗脱）后，患者被随机分为三组：12 名患者（第 1 组）接受辛伐他汀 20 毫克/天治疗，13 名患者（第 2 组）接受依折麦布 10 毫克/天治疗，5 名患者（第 2 组）接受治疗用于使用辛伐他汀 20 毫克/天（第 3 组）。 在此阶段，患者接受所选药物治疗 06 周，并评估治疗前后的乳糜微粒动力学。

在第二阶段，患者接受降脂治疗以优化治疗，辛伐他汀 80 毫克/天（第 1 组）或辛伐他汀 20 毫克/天和依折麦布 10 毫克/天（第 2 组和第 3 组），持续 6 周。 在第二阶段结束时对乳糜微粒的动力学进行了重新评估。

数据分析了标准剂量单药治疗（第一阶段）和最大治疗剂量的他汀类药物或他汀类药物和依折麦布联合治疗（第二阶段）后的乳糜微粒基线动力学（至少 6 周未进行降脂治疗）冠心病患者。

FAPESP No. 0408048-3 资助了乳糜微粒的生化分析和动力学评估，题为“脂蛋白颗粒中的游离胆固醇和动脉壁中胆固醇的沉积：动脉粥样硬化形成的新机制”。 降脂药物由Merck, Sharp & Dohme提供（辛伐他汀和依折麦布）。

关于稳定型冠状动脉疾病（洗脱）患者停用降脂药物 6 周，有证据表明停用他汀类药物长达 6 周不会增加急性冠脉综合征的风险 24。

乳糜微粒的动力学研究将按照先前发表在文献中的方式进行。 制备后的脂肪乳剂显示以下百分比组成：三油酸甘油酯 76.5 ± 4.1%，游离胆固醇 1.9 ± 0.3%，胆固醇酯 11.2 ± 3.0% 磷脂和 10.4 ± 1 3%，尺寸范围为 80 至 100 nm，由脂质制成通过超声辐射乳化并通过密度梯度超速离心纯化的混合物。

添加 C-胆固醇油酸酯和 H-Triolina（TG，Amershan，UK）混合物用于测定血浆动力学。 然后通过 2μm 过滤器对乳液进行灭菌。

患者被指示在禁食 12 小时后于上午 8:00 到实验室采集血样用于脂质分析。 通过肘前静脉插管，将放射性标记的脂肪乳剂作为含有 74KBp (2μCi) 14C 和 148KBp (4μCi) 3H 的团注（体积 200-300μl）注射。 这些浓度分别相当于 0.02 和 0.0012 mSv SV 放射性胆固醇和甘油三酯。 对侧肘前静脉插管以获得用于测量放射性的血样，缓慢施用不输注肝素的盐水输注以确保静脉通畅。 一次生理盐水输注不超过100ml。

此后，按如下预定时间间隔收集血样：注射乳剂后2、4、6、10、15、20、30、45和60分钟。

收集后，通过离心将血浆分成 1 ml 等分试样，然后转移到含有 7 ml 闪烁溶液 PPO：DM-POPOP：Triton X-100/甲苯（5g：0.5：333 ml/667ml）的计数器中。 使用 Packard 160 TR 光谱仪（Packard Meridien，美国）测定样品中的放射性。

根据 Redgrave 和 Zench 提出的模型的修改，通过区室分析评估脂肪乳剂代谢的估计时间。 然后按照 Redgrave 和 Zench 的建议计算脱脂指数，它表示在从循环中捕获乳糜微粒之前脂肪乳剂中甘油三酯含量的消耗。

即使在三个动力学研究之后，放射性剂量也低得多 (0.0636 mSv) 国际放射保护委员会允许的最大年剂量 50mSv。