Effetti dell'associazione di statine ed ezetimibe sulla cinetica dei chilomicroni artificiali

1. INTRODUZIONE:

1.1.Metabolismo dei chilomicroni: i chilomicroni sono particelle che si formano nel periodo postprandiale e sono responsabili del trasporto dei lipidi nel sangue originati dalla dieta. Queste lipoproteine ​​sono formate per lo più da un nucleo di trigliceridi (circa il 90% del suo peso) e piccole quantità di vitamine ed esteri di colesterolo, circondate da un monostrato fosfolipidico. La sua porzione proteica, cioè le apolipoproteine ​​(apo) rimangono aderenti alla superficie dei chilomicroni e non superano il 2% del loro peso totale, le più comuni Apo E, CII e CIII, che modulano l'attività degli enzimi lipolitici o fungono da ligandi per cellule recettori.

Nel circolo i chilomicroni si legano alla superficie endoteliale dei capillari e l'idrolisi dei trigliceridi avviene per azione della lipoproteina lipasi (LPL), rilasciando così gli acidi grassi e il glicerolo alle cellule circostanti, facilitandone così l'assorbimento e l'accumulo nei vari tessuti, soprattutto adiposi e muscolo. L'azione della lipasi è facilitata dall'apo CII sulla superficie della particella. Questo meccanismo è estremamente importante per il transito di energia nell'organismo Dopo questa fase iniziale, i resti di chilomicroni, più piccoli e impoveriti di trigliceridi, vengono rapiti nello spazio di Disse e si legano ai recettori tramite l'apolipoproteina E epatica. Tra questi i ricercatori possono citare i recettori molto LDL (recettore B / E) e il ricevitore RLP (proteina correlata al recettore in LDL). È importante sottolineare che l'apo B48, il componente principale dei chilomicroni e dei resti apoproteici, ha solo una funzione strutturale. Chilomicroni e VLDL condividono percorsi catabolici comuni per quanto riguarda LPL e almeno in parte sui meccanismi di assorbimento cellulare.

All'interno delle classi di lipoproteine, chilomicroni a più rapida rimozione del plasma, e la sua emivita di circa 15 minuti negli uomini sani. La velocità (cinetica) di rimozione dei chilomicroni dalla circolazione è stata correlata con l'incidenza e la gravità del danno aterosclerotico. Diversi studi hanno mostrato una minore clearance plasmatica dei chilomicroni nei pazienti con malattia coronarica rispetto agli individui senza aterosclerosi. Questi reperti si riscontrano anche nei soggetti normolipemici. I chilomicroni partecipano al processo aterosclerotico mediante la generazione di cellule schiumose mediante deposizione diretta di quelle che rimangono nello spazio subendoteliale della parete arteriosa e interferiscono anche con il trasporto inverso del colesterolo. Pertanto i trattamenti che riducono la concentrazione plasmatica dei chilomicroni accelerandone il catabolismo plasmatico potrebbero essere utilizzati per prevenire l'aterosclerosi.

Tra i metodi utilizzati per valutare la cinetica plasmatica del chilomicrone, i ricercatori portano l'emulsione lipidica simile ai chilomicroni marcati con radioisotopi. Offrono una visione integrata e fasi chiare del catabolismo dei chilomicroni nel plasma. Diversi studi hanno dimostrato che la cinetica del chilomicrone è alterata nei pazienti con dislipidemia e/o malattia coronarica (CAD). Sono stati riscontrati difetti sia nella lipolisi che nella rimozione dei residui di chilomicroni e nei pazienti con CAD questi processi sono stati rallentati5. Altri studi hanno anche dimostrato che la cinetica alterata dei chilomicroni è un marker di progressione angiografica e un decorso più grave della CAD.

Tra i farmaci ipolipemizzanti, le statine sono i farmaci più potenti e sicuri nel ridurre i livelli plasmatici di LDL, portando a una riduzione del colesterolo LDL del 18-55%. Inibiscono l'idrossi-metil-glutaril coenzima A reduttasi (HMGCoA-A reduttasi), che agisce sulla sintesi del colesterolo. L'inibizione dell'enzima si traduce in una diminuzione della produzione intracellulare di colesterolo da parte del fegato, che porta ad una maggiore espressione del recettore epatico LDL, che aumenta la rimozione di LDL dalla circolazione.

Gli effetti delle statine sugli eventi clinici sono stati studiati in diversi studi controllati con placebo che hanno randomizzato più di 90.000 pazienti per la terapia con statine o placebo per un periodo di 3-5 anni. Questi studi hanno mostrato un consistente beneficio clinico delle statine, compresa la riduzione della morbilità e della mortalità cardiovascolare, della mortalità complessiva, delle procedure di rivascolarizzazione coronarica e dell'ictus, come dimostrato in una recente meta-analisi. In questo gruppo di farmaci i ricercatori trovano la Simvastatina, farmaco a basso costo ed elevata efficacia nel ridurre gli eventi cardiovascolari come dimostrato nello studio 4S.

Gli studi hanno dimostrato che l'aumento dell'espressione dei recettori LDL nel fegato causata dalle statine porta ad un aumento dell'assorbimento epatico delle emulsioni artificiali di chilomicroni. In questo contesto, è stato dimostrato un precedente aumento della rimozione plasmatica dei residui di chilomicroni in pazienti con malattia coronarica trattati con pravastatina. Allo stesso modo, diverse dosi di atorvastatina (10 mg e 40 mg) sono state valutate in relazione al metabolismo intravascolare e alla cinetica plasmatica dell'emulsione di chilomicroni in soggetti con dislipidemia. È stato dimostrato che l'atorvastatina accelera significativamente la rimozione rallentata dei chilomicroni caratteristica di questi pazienti, in modo dose-dipendente, riducendo il potenziale aterogenico di queste particelle ricche di trigliceridi in circolo.

Ezetimibe, un nuovo inibitore dell'assorbimento del colesterolo, emerge come strumento per il controllo del colesterolo. Il farmaco agisce inibendo l'assorbimento del colesterolo alimentare e della bile nell'orletto a spazzola dell'epitelio intestinale senza influenzare l'assorbimento dei trigliceridi e delle vitamine. Inoltre, l'ezetimibe glucuronidato va incontro a ricircolo enteroepatico, riportando ripetutamente il farmaco al suo sito d'azione. Studi recenti suggeriscono che NPC1L1 (Nieman-Pick C1 Like 1 protein) abbia un ruolo critico nell'assorbimento intestinale del colesterolo, essendosi stabilito come bersaglio diretto dell'azione dell'ezetimibe18.

I risultati di numerosi studi in vari modelli hanno dimostrato le proprietà ipolipemizzanti dell'ezetimibe in monoterapia o in combinazione con statine. Nell'uomo, l'ezetimibe alla dose di 10 mg al giorno riduce il livello di LDL del 12-14%. Tuttavia, quando combinato con statine ezetimibe mostrano il suo potenziale terapeutico, perché la sua associazione con basse dosi di quest'ultimo presenta effetti di riduzione simili all'uso di dosi massime di tali statine. Quindi l'associazione di basse dosi di statine con ezetimibe può essere un'alternativa alla progressiva titolazione della terapia con statine. Ciò sarebbe dovuto al fatto che l'associazione, riducendo la concentrazione di un intenso colesterolo intraepatico, aumenta l'espressione dei recettori LDL sulla membrana cellulare degli epatociti. Questo fatto porta ad una maggiore rimozione delle lipoproteine ​​plasmatiche che si legano a questi recettori. Recentemente è stato dimostrato che l'uso isolato di ezetimibe aumenta la clearance plasmatica delle lipoproteine ​​contenenti apo B100 (e VLDL remnants e LDL), senza tuttavia influenzare la rimozione di quelle contenenti apo B48 (chilomicron remnants). Ad oggi, nessuno studio pubblicato che ha valutato l'associazione ezetimibe statina sulla cinetica dei chilomicroni plasmatici nella ricerca condotta in medline.

2. RAZIONALE: In letteratura sono già presenti diversi studi che dimostrano che la rimozione plasmatica di chilomicroni è ridotta nei soggetti con aterosclerosi coronarica e che tali modificazioni sono correlate con una maggiore progressione clinica ed angiografica della malattia.

La terapia con statine in diversi schemi si è dimostrata efficace nell'aumentare la cinetica della rimozione dei chilomicroni nei soggetti con malattia coronarica e questo effetto è dose-dipendente. Questo fatto può essere spiegato dalla scoperta che c'era una correlazione inversa tra la clearance plasmatica dei residui di chilomicroni e le concentrazioni plasmatiche di colesterolo LDL. Tuttavia, ad oggi non è ancora chiaro quali siano gli effetti dell'ezetimibe, usato da solo o in combinazione con le statine, sui chilomicroni. Un altro aspetto da valutare è il confronto della titolazione della statina rispetto agli effetti di ezetimibe e statine nelle loro dosi iniziali di chilomicroni, anch'essi non valutati in precedenza

3. METODI: Lo studio ha incluso 30 pazienti precedentemente diagnosticati con ischemia coronarica cronica stabile nel follow-up clinico presso l'ambulatorio dell'Unità per la malattia coronarica cronica, Heart Institute / INCOR-FMUSP.

Dopo la sospensione iniziale della terapia con statine per 6 settimane (washout), i pazienti sono stati randomizzati in tre gruppi: 12 pazienti (gruppo 1) al trattamento con simvastatina 20 mg/die, 13 pazienti (gruppo 2) alla terapia con ezetimibe 10 mg/die e 5 pazienti per l'uso di simvastatina 20 mg/giorno (gruppo 3). In questa fase, i pazienti sono stati trattati con il farmaco di scelta per 06 settimane e valutati per la cinetica dei chilomicroni prima e dopo il trattamento.

In una seconda fase, i pazienti hanno ricevuto una terapia ipolipemizzante per l'ottimizzazione del trattamento con simvastatina 80 mg/die (gruppo 1) o simvastatina 20 mg/die ed ezetimibe 10 mg/die (gruppi 2 e 3) per 6 settimane. Al termine della seconda fase si è svolta la rivalutazione della cinetica del chilomicrone.

I dati sono stati analizzati sulla cinetica dei chilomicroni al basale (senza terapia ipolipemizzante per un minimo di 6 settimane) dopo monoterapia a dose standard (prima fase) e terapia di combinazione ottimizzata con statine alla massima dose terapeutica o combinazione di statina ed ezetimibe (seconda fase) in pazienti con malattia coronarica accertata.

L'analisi biochimica e le valutazioni della cinetica del chilomicrone sono state finanziate da FAPESP n. 0408048-3 dal titolo "Out of free colesterolo from lipoprotein Particles and Deposition of Colesterolo nella parete arteriosa: un nuovo meccanismo di aterogenesi. I farmaci ipolipemizzanti sono stati forniti da Merck, Sharp & Dohme (simvastatina ed ezetimibe).

Per quanto riguarda la sospensione del farmaco ipolipemizzante nei pazienti con malattia coronarica stabile (wash-out) per un periodo di sei settimane, non vi è evidenza di un aumento del rischio di sindrome coronarica acuta nella sospensione della statina fino a 6 settimane24.

Lo studio della cinetica dei chilomicroni sarà effettuato come precedentemente pubblicato in letteratura. L'emulsione lipidica dopo la preparazione mostra la seguente composizione percentuale: Trioleina 76,5 ± 4,1%, colesterolo libero 1,9 ± 0,3%, estere di colesterolo 11,2 ± 3,0% fosfolipidi e 10,4 ± 1 3% e dimensioni che vanno da 80 a 100 nm, sono costituite da lipidi miscele emulsionate mediante irradiazione ultrasonica e purificate mediante ultracentrifugazione in gradienti di densità.

C-cholesteryl oleate e H-Triolina vengono aggiunti miscela (TG, Amershan, UK) per la determinazione della cinetica plasmatica. L'emulsione viene quindi sterilizzata attraverso un filtro da 2μm.

I pazienti sono istruiti a presentarsi al laboratorio alle 8:00 dopo un digiuno di 12 ore per raccogliere il campione di sangue per l'analisi dei lipidi. L'emulsione lipidica marcata radioattivamente viene iniettata come bolo (volume 200-300μl) contenente 74KBp (2μCi) 14C e 148KBp (4μCi) di 3H mediante cateterizzazione della vena antecubitale. Queste concentrazioni equivalgono rispettivamente a 0,02 e 0,0012 mSv SV di colesterolo radioattivo e trigliceridi. La vena antecubitale controlaterale viene cannulata per ottenere campioni di sangue per la misurazione della radioattività, l'infusione di soluzione salina senza infusione di eparina è stata somministrata lentamente per garantire la pervietà della vena. Un'infusione salina non supera i 100 ml.

Successivamente, i campioni di sangue vengono raccolti ad intervalli prestabiliti come segue: 2, 4, 6, 10, 15, 20, 30, 45 e 60 minuti dopo l'iniezione dell'emulsione.

Dopo la raccolta, il plasma sanguigno viene separato mediante centrifugazione in aliquote da 1 ml, quindi trasferito in contatori contenenti 7 ml di soluzione di scintillazione PPO: DM-POPOP: Triton X-100/toluene (5 g: 0,5:333 ml/667 ml). La radioattività nei campioni viene determinata utilizzando uno spettrometro Packard 160 TR (Packard Meridien, USA).

Il tempo stimato del metabolismo dell'emulsione lipidica viene valutato mediante analisi compartimentale secondo la modifica del modello proposto da Redgrave e Zench. L'indice di delipidazione viene quindi calcolato come proposto da Redgrave e Zench, che rappresenta l'esaurimento del contenuto di trigliceridi dell'emulsione lipidica prima della cattura dei chilomicroni dalla circolazione.

La dose di radioattività anche dopo i tre studi cinetici è molto inferiore (0,0636 mSv) dose massima annua consentita dal Comitato internazionale per la protezione della radioattività 50 mSv.