Оптимизация программ легочной реабилитации: исследование OPTION (OPTION)

Исследование будет проспективным, рандомизированным, многоцентровым с 3 параллельными вмешательствами и ослеплением оценщиков результатов. Субъекты будут случайным образом распределены в 1 из 3 тренировочных групп: CT80, CTVT или IT. Продолжительность тренировочной фазы будет скорректирована для каждой руки таким образом, чтобы общий объем работы был эквивалентен каждой руке. Интенсивность тренировок будет определяться с помощью мониторов сердечного ритма (ЧСС). Частота и продолжительность тренировок были выбраны на основе последних руководств по легочной реабилитации (PR). По завершении 12-недельного вмешательства испытуемым будут даны стандартные рекомендации по упражнениям, которым они будут следовать дома или в обществе до их последующего наблюдения в течение 1 года. Оценки будут проводиться на исходном уровне (неделя 0), при завершении программы (неделя 12) и через 1 год после начала программы (неделя 52). Рандомизация групп из 6 субъектов будет происходить в блоке после того, как все 6 субъектов завершат базовые оценки. Процесс рандомизации будет состоять из сгенерированного компьютером случайного списка 3 назначений лечения, заблокированных группами по 6 и стратифицированных по местам. Ассистент-исследователь будет отвечать за рандомизацию и координацию посещений испытуемых, оценщиков и инструкторов по тренировкам для оценки и вмешательства. Субъектам будет дано указание не рассказывать о своем групповом задании оценщикам. Критерии приемлемости предназначены для дифференциации ХОБЛ от других респираторных заболеваний и обеспечения клинической стабильности и безопасности пациентов. Субъекты будут набраны научным сотрудником из Сакре-Кер и из больницы Маунт-Синай в Монреале. Оценки будут проходить в Сакре-Кер. Субъекты завершат фазу вмешательства в Сакре-Кёр или в Университете Конкордия. На сегодняшний день 36 субъектов завершили исследование. Таким образом, для достижения целевого размера выборки необходимо будет рандомизировать еще 84 субъекта. Мы ожидаем найма на уровне 25-30%. Таким образом, примерно 300 пациентов должны будут пройти скрининг для достижения поставленной цели. Учитывая, что мы смогли провести скрининг 200 пациентов за 2,5 года активного набора, мы ожидаем, что дополнительные 2,5 года набора из 2 центров позволят нам достичь целевого размера выборки. Последующие измерения потребуют дополнительных 12 месяцев сбора данных с момента рандомизации последнего пациента. Соответственно, мы ожидаем, что общий сбор данных продлится 3,5 года. По нашим оценкам, 10% испытуемых будут потеряны к 12-й неделе, в то время как ожидается, что это число удвоится на 52-й неделе.

На 0-й неделе будет проведен ограниченный по симптомам дополнительный тест с ездой на велосипеде, чтобы исключить наличие сердечно-сосудистых сопутствующих заболеваний. Субъектов сажают на велоэргометр с электромагнитным торможением (Ergoselect 200P, Ergoline, Германия) и подключают к сердечно-дыхательному контуру через мундштук (Jaeger Oxycon Pro, CareFusion, Германия). После 3-минутного вращения педалей без нагрузки рабочая нагрузка будет увеличиваться ступенчато до максимальной индивидуальной способности. Каждый шаг будет длиться 1 минуту, и будут использоваться приращения 5-10 Вт. Параметры газообмена и ЧСС будут измеряться в покое и во время физической нагрузки на основе каждого вдоха. Вентиляционный порог будет определяться с использованием метода V-образного наклона, компьютеризированного подхода для определения точки останова в соотношении выхода углекислого газа и поглощения кислорода. Пиковая рабочая скорость будет определяться как самая высокая рабочая скорость, поддерживаемая при скорости вращения педалей не менее 50 об/мин в течение как минимум 30 секунд.

На 0-й, 12-й и 52-й неделе будет проведен циклический нагрузочный тест с постоянной нагрузкой для измерения толерантности к физической нагрузке. Субъекты будут сидеть на одном и том же эргометре и подключены к одному и тому же кардиореспираторному контуру. После 3-минутного вращения педалей без нагрузки рабочая нагрузка будет установлена ​​на уровне 80% от пиковой скорости работы, достигнутой в тесте с приращением езды на велосипеде. Пациентов попросят крутить педали против этой нагрузки как можно дольше. Инспираторные способности будут измеряться каждую минуту во время теста для оценки степени динамической гиперинфляции легких. Одышку и утомляемость ног оценивают в покое и через каждую минуту во время теста по модифицированной 10-балльной шкале Борга. Последним показателем этого теста будет время выносливости, определяемое как продолжительность педалирования со скоростью не менее 40 об/мин при 80% пиковой скорости работы.

Считается, что полевые тесты с ходьбой больше отражают повседневную активность, чем лабораторные тесты, тем самым предоставляя средства для объективной оценки функционального состояния. Сначала будет выполнен тест нарастающей челночной ходьбы (ISWT), чтобы определить пиковую способность ходьбы на неделе 0: скорость ходьбы будет первоначально установлена ​​на уровне 0,50 м/с, а затем будет увеличиваться на 0,17 м/с каждую минуту, пока пациент не достигнет ограниченного симптомами максимум. Затем на 0, 12 и 52 неделе будет проведен тест челночной ходьбы на выносливость для измерения изменений функционального состояния: испытуемых просят ходить как можно дольше с постоянной заданной скоростью, соответствующей 85% пикового потребления кислорода, как прогнозируется по ISWT. Последним показателем будет пройденное расстояние. Оба теста будут завершены в соответствии с рекомендациями.

Субъектам будет предложено заполнить психосоциальные анкеты, в которых измеряются переменные, которые, как известно, связаны с ХОБЛ и с положительными реакциями на физические упражнения. Меры будут включать BDI-II из 21 пункта для оценки депрессивных симптомов, ASI из 16 пунктов для оценки тревоги и SES для оценки уверенности пациентов в их способности успешно выполнять определенные действия (например, физические упражнения). Кроме того, будет проводиться первичная оценка психических расстройств для характеристики субъектов и выявления наиболее распространенных диагностических и статистических расстройств в учреждениях первичной медицинской помощи. Доктор Лавуа будет отвечать за проведение психологических опросников и следить за тем, чтобы пациенты, набравшие баллы в пределах клинического диапазона, были должным образом направлены и наблюдались.

Субъекты будут проходить когнитивные тесты, которые измеряют переменные, которые, как известно, связаны с ХОБЛ и с положительной реакцией на вмешательства с упражнениями. Это будет включать показатели глобального когнитивного функционирования (MoCA), исполнительных функций (TMT B и беглость речи), внимания и бдительности (CPT), рабочей памяти (WAIS-III), эпизодической вербальной памяти (RAVLT) и зрительно-пространственных способностей (ROCF). Будут использоваться альтернативные версии, чтобы избежать эффекта повторного тестирования. Доктор Ганьон будет отвечать за проведение этих тестов и следить за тем, чтобы пациенты, которые набрали клинический диапазон, были должным образом направлены и наблюдались.

Качество жизни, связанное со здоровьем (HRQL), будет измеряться с использованием как общих опросников, так и опросников по конкретным заболеваниям. Краткая форма исследования состояния здоровья из 36 пунктов исследования медицинских результатов (SF-36) будет использоваться для получения общей оценки HRQL для характеристики нашей выборки исследования, генерируя сводные баллы, которые можно легко сравнить с существующими популяционными нормами и популяциями с различными заболеваниями. Чтобы преодолеть менее чувствительный характер общих инструментов, мы также будем использовать CRQ, широко распространенный опросник HRQL для конкретных заболеваний, который измеряет одышку пациентов, утомляемость, эмоциональную функцию и мастерство. Общий балл по CRQ будет использоваться для измерения изменения HRQL от недели 0 до недели 12 и недели 52. Анкеты HRQL будут проводиться доктором Лавуа.

Под комплаентностью понимается степень, в которой поведение пациента согласуется с инструкциями практикующего врача. Соблюдение пациентом режима тренировок будет определяться как процент времени, проведенного с предписанной интенсивностью тренировок в течение 12-недельной программы. Эта мера будет получена с помощью Technogym (велотренажер Bike Med 700 CE-R LED, монитор и компьютер Polar HR, программный пакет CardioMemory), который позволяет посекундно отслеживать отдельные сеансы упражнений. Соответствие целевой интенсивности будет определяться путем оценки процента времени, проведенного в пределах целевого диапазона ЧСС (±5 ударов/мин) во время тренировочной фазы каждой тренировки, а затем усредняется для 12-недельной программы.

Долгосрочная приверженность физическим упражнениям относится к свободному выбору человека продолжать тренироваться на рекомендуемых уровнях. Приверженность рекомендациям по упражнениям будет измеряться делением уровней упражнений, достигнутых дома или в обществе на 52-й неделе (числитель), на рекомендуемые количества (знаменатель). Достигнутые уровни физической активности будут оцениваться на основе записи активности пациента за 7 дней и кодирования интенсивности с использованием Компендиума по физической активности. Энергия, затраченная на действия, соответствующие (или превышающие) целевой уровень интенсивности пациента, будет вычислена и сформирует числитель. Рекомендуемое количество упражнений будет рассчитано для каждого пациента как энергия, затраченная в течение последней недели PR. Приверженность упражнениям будет измеряться только на 52-й неделе, но субъектов попросят заполнить 7-дневную запись активности на 0-й и 12-й неделе, чтобы ознакомиться с процедурой.

Спирометрия, объемы легких и диффузионная способность легких для CO будут получены на неделе 0 и при последующих оценках в соответствии с рекомендуемыми методами. Значения будут сравниваться с прогнозируемыми нормальными значениями из канадских уравнений прогнозирования спирометрической функции легких для взрослых европеоидов в возрасте от 20 до 90 лет.

Основная цель этого исследования — сравнить влияние CT80, CTVT и IT на толерантность к физической нагрузке, измеренную после 12-недельной фазы вмешательства. Предварительный анализ данных первых 18 испытуемых (по 6 в каждой группе) показал среднее улучшение времени выносливости к езде на велосипеде с постоянной нагрузкой (ES=0,32). В связи с этим промежуточным анализом уровень α для расчета размера выборки следует скорректировать на основе функции расходов α. Используя Покока, функцию расходования α при t = 0,1765 (18 из 102 предполагаемых субъектов), рассчитанная потеря α составляет 0,01324, что дает новое значение α 0,03676. Для мощности 0,80 и α 0,03676 нам потребуется 36 пациентов в группе при общем размере выборки 108, чтобы увидеть статистическую разницу между группами. В связи с ожидаемой потерей 10% субъектов во время последующего наблюдения будет набрано 40 субъектов/групп (N = 120). Чтобы изучить межгрупповые различия в толерантности к физической нагрузке с 0 по 12 неделю, будет выполнен двусторонний дисперсионный анализ с повторными измерениями, при этом группа лечения будет использоваться как межсубъектный фактор с 3 уровнями, а время — как внутрисубъектный фактор с 2 уровнями. . Если обнаружено значительное взаимодействие между группой лечения и временем, будут проведены простые тесты основного эффекта, чтобы определить момент времени, для которого различия между группами лечения являются значительными. Если будет получен значительный простой основной эффект, будут проведены попарные сравнения с поправками TukeyB, чтобы определить, между какими группами лечения возникли различия. Проигранные дела будут обрабатываться с использованием метода «переноса последнего значения вперед». Анализы будут проводиться с помощью SPSS 19.0 (Чикаго, Иллинойс). Различия между группами в толерантности к физической нагрузке с 12-й по 52-ю неделю будут сравниваться с двухфакторным дисперсионным анализом с повторными измерениями. Чтобы сравнить 3 группы по функциональным, психологическим, когнитивным и HRQL переменным от недели 0 до недели 12 и недели 52, будет применяться анализ повторных измерений смешанной модели. Если обнаруживается значительное взаимодействие между группой лечения и временем, будут проводиться простые тесты основного эффекта, чтобы определить момент(ы) времени, для которого различия между группами лечения являются значительными. Среднее соблюдение 12-недельной программы и среднее соблюдение на 52-й неделе будут сравниваться между группами лечения с помощью одностороннего дисперсионного анализа с последующим, при необходимости, попарным сравнением для обнаружения различий. Связанные с пациентом ковариаты и потенциальные сопутствующие вмешательства (функция легких, прием лекарств и статус курения, обострения, госпитализации) будут сравниваться между группами лечения. Если по этим переменным обнаруживаются значительные групповые различия, дисперсионный анализ (или смешанные модели) заменяется анализом ковариации (ANCOVA или смешанные модели) с рассматриваемой переменной (переменными) в качестве ковариаты.