Optimalizace programů plicní rehabilitace: studie OPTION (OPTION)

Studie bude prospektivní, randomizovaná, multicentrická studie se 3 rameny s paralelní intervencí a zaslepení hodnotitelů výsledků. Subjekty budou náhodně rozděleny do 1 ze 3 cvičebních ramen: CT80, CTVT nebo IT. Délka tréninkové fáze bude upravena pro každou paži tak, aby celkové množství práce bylo ekvivalentní každé paži. Intenzita tréninku bude zjišťována pomocí monitorů srdeční frekvence (HR). Frekvence a délka tréninku byly zvoleny na základě nejnovějších doporučení pro plicní rehabilitaci (PR). Po dokončení 12týdenní intervence budou subjektům poskytnuta standardizovaná doporučení týkající se cvičení, která mají dodržovat doma nebo v komunitě, dokud nebudou sledováni po dobu jednoho roku. Hodnocení bude provedeno na začátku (týden 0), dokončení programu (12. týden) a 1 rok po zahájení programu (52. týden). Randomizace skupin po 6 subjektech bude probíhat v bloku, jakmile všech 6 subjektů dokončí základní hodnocení. Proces randomizace bude sestávat z počítačem generovaného náhodného seznamu 3 alokací léčby blokovaných skupinami po 6 a stratifikovaných podle místa. Výzkumný asistent bude odpovědný za randomizaci a za koordinaci hodnotících a intervenčních návštěv se subjekty, hodnotiteli a supervizory cvičebního tréninku. Subjekty budou poučeny, aby nemluvily o svém skupinovém přidělení hodnotitelům. Kritéria způsobilosti mají odlišit CHOPN od jiných respiračních onemocnění a zajistit klinickou stabilitu a bezpečnost pacienta. Subjekty budou rekrutovány výzkumným asistentem ze Sacré-Coeur a z nemocnice Mount Sinai v Montrealu. Hodnocení se bude konat v Sacré-Coeur. Subjekty dokončí intervenční fázi na Sacré-Coeur nebo na Concordia University. K dnešnímu dni dokončilo studii 36 subjektů. Aby bylo dosaženo cílové velikosti vzorku, bude muset být randomizováno dalších 84 subjektů. Očekáváme míru náboru 25-30%. Pro splnění náborového cíle tedy bude muset projít screeningem přibližně 300 pacientů. Vzhledem k tomu, že jsme byli schopni prověřit 200 pacientů během 2,5 let aktivního náboru, očekáváme, že dalších 2,5 let náboru ze 2 pracovišť nám umožní dosáhnout cílové velikosti vzorku. Následná měření budou vyžadovat dalších 12 měsíců sběru dat od doby, kdy byl randomizován poslední pacient. V souladu s tím předpokládáme, že celkový sběr dat potrvá 3,5 roku. Odhadujeme, že do 12. týdne bude ztraceno 10 % subjektů, zatímco se očekává, že se počet v 52. týdnu zdvojnásobí.

V týdnu 0 bude proveden příznakově omezený inkrementální cyklický zátěžový test, aby se vyloučila přítomnost kardiovaskulárních komorbidit. Subjekty budou usazeny na elektromagneticky brzděný cyklický ergometr (Ergoselect 200P, Ergoline, Německo) a připojeny ke kardio-respiračnímu okruhu přes náustek (Jaeger Oxycon Pro, CareFusion, Německo). Po 3 minutách šlapání bez zátěže bude zátěž postupně zvyšována až na maximální kapacitu jedince. Každý krok bude trvat 1 minutu a budou použity přírůstky 5-10W. Parametry výměny plynů a srdeční frekvence budou měřeny v klidu a během cvičení na bázi dech po dechu. Ventilační práh bude stanoven pomocí metody V-slope, což je počítačový přístup k identifikaci bodu zlomu ve vztahu výstupu oxidu uhličitého a příjmu kyslíku. Špičková pracovní rychlost bude definována jako nejvyšší pracovní rychlost udržovaná při rychlosti šlapání alespoň 50 ot./min. po dobu minimálně 30 sekund.

Cyklistický zátěžový test s konstantní zátěží bude proveden k měření tolerance zátěže v týdnu 0, týdnu 12 a týdnu 52. Subjekty budou usazeny na stejném ergometru a připojeny ke stejnému kardiorespiračnímu okruhu. Po 3 minutách šlapání bez zátěže bude pracovní zátěž nastavena na 80 % maximální pracovní rychlosti dosažené v testu inkrementálního cyklování. Pacienti budou požádáni, aby šlapali proti této zátěži tak dlouho, jak je to možné. Inspirační kapacity budou během testu získávány každou druhou minutu pro vyhodnocení stupně dynamické hyperinflace plic. Dušnost a únava nohou budou hodnoceny v klidu a každou další minutu během testu s upravenou 10bodovou Borgovou stupnicí. Konečným měřítkem pro tento test bude doba výdrže, definovaná jako doba šlapání při minimálně 40 otáčkách za minutu při 80 % maximální pracovní rychlosti.

Testy chůze v terénu jsou považovány za více odrážející každodenní aktivity než laboratorní testy, čímž poskytují prostředky k objektivnímu hodnocení funkčního stavu. Nejprve bude dokončen inkrementální test kyvadlové chůze (ISWT), aby se určila maximální kapacita chůze v týdnu 0: rychlost chůze bude zpočátku nastavena na 0,50 m/s a poté se každou minutu zvyšuje o 0,17 m/s, dokud pacient nedosáhne limitu symptomů. maximum. Vytrvalostní test kyvadlové chůze se pak provede v týdnu 0, 12 a 52, aby se změřila změna funkčního stavu: subjekty budou požádány, aby chodily co nejdéle konstantní, předem stanovenou rychlostí odpovídající 85 % maximálního příjmu kyslíku, protože předpovídal z ISWT. Posledním měřítkem bude ujetá vzdálenost. Oba testy budou dokončeny podle doporučení.

Subjekty budou požádány o vyplnění psychosociálních dotazníků, které měří proměnné, o nichž je známo, že jsou spojeny s CHOPN a s pozitivními reakcemi na cvičební intervence. Opatření budou zahrnovat 21 položek BDI-II k posouzení symptomů deprese, 16 položek ASI k posouzení úzkosti a SES k posouzení důvěry pacientů v jejich schopnost úspěšně provádět určité chování (např. cvičení). Kromě toho bude provedeno hodnocení duševních poruch v primární péči, aby bylo možné charakterizovat subjekty a detekovat nejběžnější poruchy diagnostického a statistického manuálu IV v prostředí primární péče. Dr. Lavoie bude mít na starosti administraci psychologických dotazníků a zajistí, aby pacienti, kteří skórovali v klinickém rozmezí, byli řádně doporučeni a sledováni.

Subjekty dokončí kognitivní testy, které měří proměnné, o nichž je známo, že jsou spojeny s CHOPN a s pozitivními reakcemi na cvičební intervence. To bude zahrnovat měření globálního kognitivního fungování (MoCA), exekutivních funkcí (TMT B a verbální plynulost), pozornosti a bdělosti (CPT), pracovní paměti (WAIS-III), epizodické verbální paměti (RAVLT) a vizuoprostorových schopností (ROCF). Budou použity alternativní verze, aby se předešlo účinku testu-retest. Dr. Gagnon bude mít na starosti provádění těchto testů a zajistí, že pacienti, kteří skórují v klinickém rozmezí, budou řádně odesláni a sledováni.

Kvalita života související se zdravím (HRQL) bude měřena pomocí jak generických, tak specifických dotazníků. K získání obecného skóre HRQL pro charakterizaci našeho studijního vzorku bude použit krátký formulář 36-položkového zdravotního průzkumu Medical Outcomes Study (SF-36), který bude generovat souhrnná skóre, která lze snadno porovnat se stávajícími populačními normami a napříč různými populacemi nemocí. K překonání méně citlivé povahy generických nástrojů také použijeme CRQ, rozšířený dotazník HRQL specifický pro onemocnění, který měří dušnost, únavu, emoční funkce a mistrovství pacientů. Celkové skóre na CRQ se použije k měření změny HRQL od týdne 0 do týdne 12 do týdne 52. Dotazníky HRQL bude spravovat Dr. Lavoie.

Compliance se týká míry, do jaké se chování pacienta shoduje s pokyny od praktického lékaře. Soulad pacienta s tréninkovým režimem bude definován jako procento času stráveného při předepsané intenzitě tréninku během 12týdenního programu. Toto měření bude získáno prostřednictvím Technogym (Bike Med 700 CE-R LED; Polar HR monitor a počítač; softwarový balíček CardioMemory) a který umožňuje sekundové sledování jednotlivých cvičebních relací. Shoda s cílovou intenzitou bude stanovena posouzením procenta času stráveného v rámci cílového rozsahu HR (±5 tepů/min) během tréninkové fáze každého cvičení a poté zprůměrováním pro 12týdenní program.

Dlouhodobé dodržování cvičení se týká svobodné volby jednotlivce pokračovat ve cvičení na doporučených úrovních. Dodržování doporučení týkajících se cvičení bude měřeno jako úrovně cvičení dosažené doma nebo v komunitě v 52. týdnu (čitatel) dělené doporučeným množstvím (jmenovatel). Dosažená úroveň cvičení bude odhadnuta ze 7denního záznamu o aktivitě vyplněného pacientem a kódovaného pro intenzitu pomocí Compendia pro fyzické aktivity. Energie vynaložená na činnosti odpovídající (nebo překračujícím) pacientovu cílovou úroveň intenzity bude vypočítána a bude tvořit čitatel. Doporučené množství cvičení bude vypočteno pro každého pacienta jako energie vynaložená během posledního týdne PR. Dodržování cvičení bude měřeno pouze v 52. týdnu, ale subjekty budou požádány, aby dokončily 7denní záznam aktivity v týdnu 0 a týdnu 12, aby se seznámily s postupem.

Spirometrie, plicní objemy a plicní difúzní kapacita pro CO budou získány v týdnu 0 a při následném hodnocení podle doporučených technik. Hodnoty budou porovnány s předpokládanými normálními hodnotami z kanadských predikčních rovnic spirometrických plicních funkcí pro dospělé bělochy ve věku 20 až 90 let.

Primárním cílem této studie je porovnat vliv CT80, CTVT a IT na toleranci zátěže měřenou po 12týdenní intervenční fázi. Předběžná analýza dat prvních 18 subjektů (6 v každé paži) ukázala průměrné zlepšení doby výdrže do cyklování s konstantní zátěží (ES=0,32). Vzhledem k této prozatímní analýze by měla být úroveň α pro výpočet velikosti vzorku upravena z výdajové funkce α. Při použití Pocockovy funkce α při t=0,1765 (18 ze 102 předpokládaných subjektů) je vypočtená ztráta α 0,01324, což vede k nové α 0,03676. Pro mocninu 0,80 a α 0,03676 bychom potřebovali 36 pacientů/skupinu pro celkovou velikost vzorku 108, abychom viděli statistický rozdíl mezi skupinami. Kvůli očekávané 10% ztrátě subjektů během sledování bude přijato 40 subjektů/skupin (N=120). Aby se prozkoumaly rozdíly v toleranci zátěže mezi skupinami od týdne 0 do týdne 12, bude provedena 2-cestná opakovaná měření ANOVA s léčebnou skupinou jako faktorem mezi subjekty se 3 úrovněmi a časem jako faktorem v rámci subjektů se 2 úrovněmi . Pokud je zjištěna významná interakce mezi léčebnou skupinou a časem, provedou se jednoduché testy hlavního účinku, aby se určil časový bod, ve kterém jsou rozdíly mezi léčebnými skupinami významné. Pokud se dosáhne významného jednoduchého hlavního účinku, provedou se párová srovnání s TukeyB korekcemi, aby se zjistilo, mezi kterými léčebnými skupinami došlo k rozdílům. Ztracené případy budou řízeny metodou „předání poslední hodnoty“. Analýzy budou prováděny pomocí SPSS 19.0 (Chicago, IL). Rozdíly v toleranci zátěže mezi skupinami od týdne 12 do týdne 52 budou porovnány s ANOVA s 2-cestnými opakovanými měřeními. K porovnání 3 ramen na funkčních, psychologických, kognitivních a HRQL proměnných od týdne 0 do týdne 12 až po týden 52 bude použita smíšená modelová analýza opakovaných měření. Pokud je zjištěna významná interakce mezi léčebnou skupinou a časem, provedou se jednoduché testy hlavního účinku, aby se identifikovaly časové body, pro které jsou rozdíly mezi léčebnými skupinami významné. Průměrná shoda s 12týdenním programem a průměrná adherence v 52. týdnu budou porovnány mezi léčebnými rameny s jednocestnou analýzou ANOVA a následně v případě potřeby provedeným párovým porovnáním k nalezení rozdílů. Mezi léčebnými skupinami budou porovnány kovariáty související s pacientem a potenciální společné intervence (plicní funkce, léky a kouření, exacerbace, hospitalizace). Pokud jsou u těchto proměnných nalezeny významné skupinové rozdíly, budou ANOVA (nebo smíšené modely) nahrazeny analýzami kovariance (ANCOVA nebo smíšené modely) s dotyčnou proměnnou (proměnnými) jako kovariátem (kovariáty).