Otimização de Programas de Reabilitação Pulmonar: o Estudo OPTION (OPTION)

O estudo será um estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico com 3 braços de intervenção paralela e cegamento dos avaliadores de resultados. Os indivíduos serão alocados aleatoriamente para 1 dos 3 braços de treinamento de exercícios: CT80, CTVT ou IT. A duração da fase de treinamento será ajustada para cada braço de forma que a quantidade total de trabalho seja equivalente a cada braço. A intensidade do treinamento será verificada com monitores de frequência cardíaca (FC). A frequência e a duração do treinamento foram escolhidas com base nas diretrizes mais recentes de reabilitação pulmonar (RP). Após a conclusão da intervenção de 12 semanas, os indivíduos receberão recomendações padronizadas de exercícios para seguir em casa ou na comunidade até o acompanhamento de 1 ano. As avaliações serão feitas no início (semana 0), conclusão do programa (semana 12) e 1 ano após o início do programa (semana 52). A randomização de grupos de 6 indivíduos ocorrerá em bloco, uma vez que todos os 6 indivíduos tenham concluído as avaliações iniciais. O processo de randomização consistirá em uma listagem aleatória gerada por computador das 3 alocações de tratamento bloqueadas por grupos de 6 e estratificadas por local. O assistente de pesquisa será responsável pela randomização e pela coordenação de visitas de avaliação e intervenção com sujeitos, avaliadores e supervisores de treinamento físico. Os sujeitos serão instruídos a não falar sobre sua atribuição de grupo aos avaliadores. Os critérios de elegibilidade visam diferenciar a DPOC de outras doenças respiratórias e garantir a estabilidade clínica e a segurança do paciente. Os indivíduos serão recrutados por um assistente de pesquisa do Sacré-Coeur e do Mount Sinai Hospital Montreal. As avaliações serão realizadas no Sacré-Coeur. Os sujeitos completarão a fase de intervenção no Sacré-Coeur ou na Concordia University. Até o momento, 36 indivíduos concluíram o estudo. Como tal, a fim de atingir o tamanho da amostra alvo, 84 indivíduos adicionais terão que ser randomizados. Esperamos uma taxa de recrutamento de 25-30%. Assim, aproximadamente 300 pacientes terão que ser rastreados para atingir a meta de recrutamento. Dado que fomos capazes de rastrear 200 pacientes ao longo de 2,5 anos de recrutamento ativo, prevemos que mais 2,5 anos de recrutamento de 2 locais nos permitirão atingir nosso tamanho de amostra alvo. As medições de acompanhamento exigirão 12 meses adicionais de coleta de dados a partir do momento em que o último paciente for randomizado. Assim, prevemos que a coleta total de dados dure 3,5 anos. Estimamos que 10% dos indivíduos serão perdidos até a semana 12, enquanto o número deve dobrar na semana 52.

Um teste de exercício de ciclismo incremental limitado por sintomas será realizado na semana 0 para descartar a presença de comorbidades cardiovasculares. Os sujeitos serão sentados em um cicloergômetro freado eletromagneticamente (Ergoselect 200P, Ergoline, Alemanha) e conectado a um circuito cardiorrespiratório através de um bocal (Jaeger Oxycon Pro, CareFusion, Alemanha). Após 3min de pedalada sem carga, a carga de trabalho será aumentada gradativamente até a capacidade máxima do indivíduo. Cada etapa durará 1 minuto e serão usados ​​incrementos de 5-10 W. Os parâmetros de troca gasosa e a FC serão medidos em repouso e durante o exercício, respiração a respiração. O limiar ventilatório será determinado usando o método V-slope, uma abordagem computadorizada para identificar o ponto de interrupção na relação entre a produção de oxigênio e o consumo de dióxido de carbono. A taxa de trabalho de pico será definida como a taxa de trabalho mais alta mantida a uma velocidade de pedalada de pelo menos 50 rpm por um mínimo de 30 segundos.

Um teste de exercício de ciclismo de carga constante será realizado para medir a tolerância ao exercício na semana 0, semana 12 e semana 52. Os indivíduos estarão sentados no mesmo ergômetro e conectados ao mesmo circuito cardiorrespiratório. Após 3min de pedalada sem carga, a carga de trabalho será fixada em 80% da taxa de pico de trabalho alcançada no teste de ciclismo incremental. Os pacientes serão solicitados a pedalar contra essa carga de trabalho pelo maior tempo possível. As capacidades inspiratórias serão obtidas a cada dois minutos durante o teste para avaliar o grau de hiperinsuflação pulmonar dinâmica. A dispneia e a fadiga nas pernas serão avaliadas em repouso e a cada dois minutos durante o teste com a escala de Borg modificada de 10 pontos. A medida final deste teste será o tempo de resistência, definido como a duração da pedalada a um mínimo de 40rpm a 80% da taxa de pico de trabalho.

Os testes de caminhada de campo são considerados mais reflexivos das atividades da vida diária do que os testes de laboratório, fornecendo assim os meios para avaliar objetivamente o estado funcional. Um teste incremental de caminhada (ISWT) será concluído primeiro para determinar a capacidade máxima de caminhada na semana 0: a velocidade de caminhada será inicialmente definida em 0,50 m/s e depois aumentada em 0,17 m/s a cada minuto até que o paciente atinja um limite de sintomas máximo. O teste de caminhada de resistência será então realizado nas semanas 0, 12 e 52 para medir a mudança no estado funcional: os indivíduos serão solicitados a caminhar o maior tempo possível a uma velocidade predeterminada constante correspondente a 85% do consumo máximo de oxigênio, como previsto pelo ISWT. A medida final será a distância percorrida. Ambos os testes serão concluídos seguindo as recomendações.

Os indivíduos serão solicitados a preencher questionários psicossociais que medem variáveis ​​sabidamente associadas à DPOC e com respostas positivas a intervenções de exercícios. As medidas incluirão o BDI-II de 21 itens para avaliar os sintomas depressivos, o ASI de 16 itens para avaliar a ansiedade e o SES para avaliar a confiança dos pacientes em sua capacidade de realizar com sucesso certos comportamentos (por exemplo, exercício). Além disso, a Avaliação de Distúrbios Mentais da Atenção Primária será administrada para caracterizar os sujeitos e detectar os distúrbios do Manual-IV de Diagnóstico e Estatística mais comuns em ambientes de atenção primária. O Dr. Lavoie ficará encarregado de administrar os questionários psicológicos e garantirá que os pacientes com pontuação na faixa clínica sejam devidamente encaminhados e acompanhados.

Os participantes completarão testes cognitivos que medem variáveis ​​sabidamente associadas à DPOC e com respostas positivas a intervenções de exercícios. Isso incluirá medidas de funcionamento cognitivo global (MoCA), funções executivas (TMT B e fluência verbal), atenção e vigilância (CPT), memória de trabalho (WAIS-III), memória verbal episódica (RAVLT) e habilidades visuoespaciais (ROCF). Versões alternativas serão usadas para evitar o efeito teste-reteste. O Dr. Gagnon será responsável pela administração desses testes e garantirá que os pacientes com pontuação na faixa clínica sejam devidamente encaminhados e acompanhados.

A Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) será medida usando questionários genéricos e específicos da doença. A Pesquisa de Saúde de 36 Itens do Estudo de Resultados Médicos (SF-36) será usada para obter uma pontuação geral de HRQL para caracterizar nossa amostra de estudo, gerando pontuações resumidas que podem ser facilmente comparadas com as normas populacionais existentes e em diferentes populações de doenças. Para superar a natureza menos responsiva dos instrumentos genéricos, também usaremos o CRQ, um questionário generalizado de QVRS específico para doenças que mede a dispneia, fadiga, função emocional e domínio dos pacientes. A pontuação total no CRQ será usada para medir a mudança na HRQL da semana 0 à semana 12 à semana 52. Os questionários de HRQL serão administrados pelo Dr. Lavoie.

Adesão refere-se ao grau em que o comportamento de um paciente concorda com as instruções de um profissional de saúde. A adesão do paciente ao regime de treinamento será definida como a porcentagem de tempo gasto na intensidade de treinamento prescrita durante o programa de 12 semanas. Esta medida será obtida através do Technogym (Bike Med 700 CE-R LED; monitor e computador Polar HR; pacote de software CardioMemory) e que permite o acompanhamento segundo a segundo de sessões de exercícios individuais. A conformidade com a intensidade alvo será determinada avaliando o percentual de tempo gasto dentro da faixa alvo de FC (± 5 batimentos/min) durante a fase de treinamento de cada sessão de exercício e, em seguida, calculada a média para o programa de 12 semanas.

A adesão ao exercício a longo prazo refere-se à livre escolha de um indivíduo para continuar a exercer nos níveis recomendados. A adesão às recomendações de exercícios será medida como os níveis de exercícios alcançados em casa ou na comunidade na semana 52 (numerador) divididos pelas quantidades recomendadas (denominador). Os níveis de exercício alcançados serão estimados a partir de um registro de atividade de 7 dias preenchido pelo paciente e codificado por intensidade usando o Compêndio de Atividades Físicas. A energia gasta em atividades correspondentes (ou superiores) ao nível de intensidade alvo do paciente será computada e formará o numerador. As quantidades recomendadas de exercício serão calculadas para cada paciente como a energia gasta durante a última semana de RP. A adesão ao exercício será medida apenas na semana 52, mas os participantes serão solicitados a completar o registro de atividade de 7 dias na semana 0 e na semana 12 para se familiarizarem com o procedimento.

A espirometria, os volumes pulmonares e a capacidade de difusão pulmonar para CO serão obtidos na semana 0 e nas avaliações de acompanhamento de acordo com as técnicas recomendadas. Os valores serão comparados com os valores normais previstos das equações de predição canadenses da função pulmonar espirométrica para adultos caucasianos de 20 a 90 anos de idade.

O objetivo primário deste estudo é comparar o impacto de CT80, CTVT e IT na tolerância ao exercício medida após a fase de intervenção de 12 semanas. A análise preliminar dos dados dos primeiros 18 indivíduos (6 em ​​cada braço) mostrou uma melhora média no tempo de resistência ao ciclismo de carga constante (ES = 0,32). Devido a essa análise intermediária, o nível α para cálculo do tamanho da amostra deve ser ajustado a partir de uma função de gasto α. Usando Pocock, função de gasto α em t=0,1765 (18 de 102 sujeitos projetados), a perda de α calculada é 0,01324, resultando em um novo α de 0,03676. Para um poder de 0,80 e um α de 0,03676, precisaríamos de 36 pacientes/grupo para um tamanho amostral total de 108 para ver uma diferença estatística entre os grupos. Devido à perda esperada de 10% de indivíduos durante o acompanhamento, 40 indivíduos/grupos (N=120) serão recrutados. Para examinar as diferenças entre os grupos na tolerância ao exercício da semana 0 à semana 12, ANOVA de medidas repetidas de 2 vias será realizada, com o grupo de tratamento como o fator entre os indivíduos com 3 níveis e o tempo como o fator dentro dos indivíduos com 2 níveis . Se for detectada uma interação significativa entre o grupo de tratamento e o tempo, testes simples de efeito principal serão conduzidos para identificar o ponto de tempo para o qual as diferenças entre os grupos de tratamento são significativas. Se um efeito principal simples significativo for obtido, comparações pareadas com correções de TukeyB serão realizadas para identificar entre quais grupos de tratamentos as diferenças ocorreram. Os casos perdidos serão gerenciados usando o método "trazendo o último valor adiante". As análises serão realizadas com SPSS 19.0 (Chicago, IL). As diferenças entre os grupos na tolerância ao exercício da semana 12 à semana 52 serão comparadas com ANOVA de medidas repetidas de 2 vias. Para comparar os 3 braços nas variáveis ​​funcionais, psicológicas, cognitivas e HRQL da semana 0 à semana 12 à semana 52, será aplicada a análise de medidas repetidas de modelo misto. Se for detectada uma interação significativa entre o grupo de tratamento e o tempo, testes simples de efeito principal serão conduzidos para identificar o(s) ponto(s) de tempo para os quais as diferenças entre os grupos de tratamento são significativas. A adesão média ao programa de 12 semanas e a adesão média na semana 52 serão comparadas entre os braços de tratamento com ANOVA de 1 via, acompanhadas, se necessário, por comparações pareadas para localizar as diferenças. Covariáveis ​​relacionadas ao paciente e possíveis co-intervenções (função pulmonar, medicamentos e tabagismo, exacerbações, hospitalizações) serão comparadas entre os grupos de tratamento. Se diferenças significativas de grupo forem encontradas nessas variáveis, ANOVAs (ou modelos mistos) serão substituídos por análises de covariância (ANCOVAs ou modelos mistos) com a(s) variável(ões) em questão como a(s) covariável(is).