Optymalizacja programów rehabilitacji pulmonologicznej: badanie OPTION (OPTION)

Badanie będzie prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie z 3 równoległymi ramionami interwencji i zaślepieniem osób oceniających wyniki. Badani zostaną losowo przydzieleni do 1 z 3 grup ćwiczeń: CT80, CTVT lub IT. Czas trwania fazy treningowej zostanie dostosowany dla każdej ręki tak, aby całkowita ilość pracy była równoważna każdej ręce. Intensywność treningu zostanie ustalona za pomocą monitorów tętna (HR). Częstotliwość i długość treningu dobrano na podstawie najnowszych wytycznych dotyczących rehabilitacji oddechowej (PR). Po zakończeniu 12-tygodniowej interwencji, badani otrzymają wystandaryzowane zalecenia dotyczące ćwiczeń, których należy przestrzegać w domu lub w społeczności, aż do rocznego okresu obserwacji. Oceny zostaną przeprowadzone na początku programu (tydzień 0), po zakończeniu programu (tydzień 12) i rok po rozpoczęciu programu (tydzień 52). Randomizacja grup po 6 osób nastąpi w blokach, gdy wszyscy 6 osób ukończy podstawowe oceny. Proces randomizacji będzie się składał z wygenerowanej komputerowo losowej listy 3 przydziałów leczenia zablokowanych przez grupy po 6 osób i uwarstwionych według lokalizacji. Asystent naukowy będzie odpowiedzialny za randomizację oraz koordynację wizyt oceniających i interwencyjnych z uczestnikami, oceniającymi i superwizorami ćwiczeń. Osoby badane zostaną poinstruowane, aby nie rozmawiały z osobami oceniającymi o swoim przydziale do grupy. Kryteria kwalifikacji mają na celu odróżnienie POChP od innych chorób układu oddechowego oraz zapewnienie stabilności klinicznej i bezpieczeństwa pacjentów. Badani będą rekrutowani przez asystenta badawczego z Sacré-Coeur i szpitala Mount Sinai w Montrealu. Oceny odbędą się w Sacré-Coeur. Pacjenci ukończą fazę interwencji w Sacré-Coeur lub na Uniwersytecie Concordia. Do tej pory ukończyło je 36 osób. W związku z tym, aby osiągnąć docelową wielkość próby, dodatkowe 84 osoby będą musiały zostać zrandomizowane. Oczekujemy wskaźnika rekrutacji na poziomie 25-30%. W związku z tym, aby osiągnąć cel rekrutacyjny, trzeba będzie przebadać około 300 pacjentów. Biorąc pod uwagę, że byliśmy w stanie przebadać 200 pacjentów w ciągu 2,5 roku aktywnej rekrutacji, przewidujemy, że dodatkowe 2,5 roku rekrutacji z 2 ośrodków umożliwi nam osiągnięcie docelowej wielkości próby. Pomiary kontrolne będą wymagały dodatkowych 12 miesięcy gromadzenia danych od momentu randomizacji ostatniego pacjenta. W związku z tym przewidujemy, że całkowite gromadzenie danych potrwa 3,5 roku. Szacujemy, że 10% pacjentów zostanie utraconych do tygodnia 12, podczas gdy oczekuje się, że liczba ta podwoi się w tygodniu 52.

W tygodniu 0 zostanie przeprowadzony test wysiłkowy z ograniczoną liczbą objawów, aby wykluczyć współistniejące choroby sercowo-naczyniowe. Uczestnicy będą siedzieć na ergometrze rowerowym z hamulcem elektromagnetycznym (Ergoselect 200P, Ergoline, Niemcy) i podłączeni do obwodu krążeniowo-oddechowego przez ustnik (Jaeger Oxycon Pro, CareFusion, Niemcy). Po 3 minutach pedałowania bez obciążenia, obciążenie będzie stopniowo zwiększane aż do maksymalnych możliwości danej osoby. Każdy krok będzie trwał 1 minutę i stosowane będą przyrosty 5-10 W. Parametry wymiany gazowej i tętno będą mierzone w spoczynku i podczas ćwiczeń na zasadzie oddech po oddechu. Próg wentylacji zostanie określony za pomocą metody V-slope, skomputeryzowanego podejścia do identyfikacji punktu przerwania w zależności między wydalanym dwutlenkiem węgla a poborem tlenu. Szczytowe tempo pracy zostanie zdefiniowane jako najwyższe tempo pracy utrzymywane przy prędkości pedałowania co najmniej 50 obr./min przez co najmniej 30 sekund.

Zostanie przeprowadzony test wysiłkowy ze stałym obciążeniem w celu zmierzenia tolerancji wysiłku w tygodniu 0, 12 i 52. Badani będą siedzieć na tym samym ergometrze i podłączeni do tego samego obwodu krążeniowo-oddechowego. Po 3 minutach pedałowania bez obciążenia obciążenie zostanie ustawione na 80% maksymalnego tempa pracy osiągniętego w teście przyrostowej jazdy na rowerze. Pacjenci będą proszeni o pedałowanie pod obciążeniem tak długo, jak to możliwe. Podczas testu co drugą minutę będą uzyskiwane pojemności wdechowe w celu oceny stopnia dynamicznego rozdęcia płuc. Duszność i zmęczenie nóg będą oceniane w spoczynku i co drugą minutę podczas testu za pomocą zmodyfikowanej 10-punktowej skali Borga. Ostateczną miarą tego testu będzie czas wytrzymałości, zdefiniowany jako czas pedałowania z minimalną prędkością 40 obr./min przy 80% maksymalnego tempa pracy.

Uważa się, że testy chodu w terenie bardziej odzwierciedlają codzienne czynności życiowe niż testy laboratoryjne, zapewniając w ten sposób środki do obiektywnej oceny stanu funkcjonalnego. Najpierw zostanie wykonany przyrostowy test chodu wahadłowego (ISWT) w celu określenia szczytowej zdolności chodu w tygodniu 0: prędkość chodu zostanie początkowo ustawiona na 0,50 m/s, a następnie będzie zwiększana o 0,17 m/s co minutę, aż pacjent osiągnie ograniczenie objawów maksymalny. Następnie w 0, 12 i 52 tygodniu zostanie przeprowadzony test wytrzymałościowego marszu wahadłowego w celu zmierzenia zmiany stanu funkcjonalnego: osoby badane zostaną poproszone o chodzenie tak długo, jak to możliwe ze stałą, wcześniej określoną prędkością odpowiadającą 85% szczytowego poboru tlenu, jak przewidywane z ISWT. Ostateczną miarą będzie pokonany dystans. Oba testy zostaną zakończone zgodnie z zaleceniami.

Pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariuszy psychospołecznych, które mierzą zmienne, o których wiadomo, że są związane z POChP i z pozytywnymi reakcjami na interwencje ruchowe. Środki będą obejmować 21-itemowy BDI-II do oceny objawów depresyjnych, 16-itemowy ASI do oceny lęku i SES do oceny zaufania pacjentów do ich zdolności do skutecznego wykonywania określonych zachowań (np. ćwiczeń). Ponadto zostanie przeprowadzona Ocena Zaburzeń Psychicznych Podstawowej Opieki Zdrowotnej w celu scharakteryzowania pacjentów i wykrycia najczęstszych zaburzeń diagnostycznych i statystycznych Podręcznika IV w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Dr Lavoie będzie odpowiedzialny za podawanie kwestionariuszy psychologicznych i zapewni, że pacjenci, którzy uzyskają wyniki w zakresie klinicznym, będą odpowiednio kierowani i obserwowani.

Uczestnicy przejdą testy poznawcze, które mierzą zmienne, o których wiadomo, że są związane z POChP i pozytywnymi reakcjami na interwencje ruchowe. Obejmuje to pomiary globalnego funkcjonowania poznawczego (MoCA), funkcji wykonawczych (TMT B i fluencja werbalna), uwagi i czujności (CPT), pamięci roboczej (WAIS-III), epizodycznej pamięci werbalnej (RAVLT) i zdolności wzrokowo-przestrzennych (ROCF). W celu uniknięcia efektu test-retest zostaną użyte alternatywne wersje. Dr Gagnon będzie odpowiedzialny za przeprowadzanie tych testów i dopilnuje, aby pacjenci, którzy osiągnęli wyniki w zakresie klinicznym, byli odpowiednio kierowani i obserwowani.

Jakość życia związana ze zdrowiem (HRQL) będzie mierzona za pomocą kwestionariuszy ogólnych i specyficznych dla choroby. Krótka ankieta dotycząca wyników badania wyników medycznych, składająca się z 36 pozycji (SF-36), zostanie wykorzystana do uzyskania ogólnego wyniku HRQL w celu scharakteryzowania naszej próby badawczej, generując wyniki podsumowujące, które można łatwo porównać z istniejącymi normami populacyjnymi i różnymi populacjami chorych. Aby przezwyciężyć mniej responsywny charakter instrumentów generycznych, użyjemy również CRQ, szeroko rozpowszechnionego kwestionariusza HRQL specyficznego dla choroby, który mierzy duszność, zmęczenie, funkcje emocjonalne i opanowanie pacjentów. Całkowity wynik CRQ zostanie wykorzystany do pomiaru zmiany HRQL od tygodnia 0 do tygodnia 12 do tygodnia 52. Kwestionariusze HRQL będą podawane przez dr Lavoie.

Zgodność odnosi się do stopnia, w jakim zachowanie pacjenta jest zgodne z instrukcjami lekarza. Zgodność pacjenta z reżimem treningowym zostanie zdefiniowana jako procent czasu spędzonego z zaleconą intensywnością treningu podczas 12-tygodniowego programu. Pomiar ten zostanie uzyskany za pośrednictwem firmy Technogym (Bike Med 700 CE-R LED; monitor i komputer Polar HR; pakiet oprogramowania CardioMemory) i która umożliwia śledzenie poszczególnych sesji ćwiczeń sekunda po sekundzie. Zgodność z docelową intensywnością zostanie określona na podstawie oceny procentowego czasu spędzonego w docelowym zakresie tętna (±5 uderzeń/min) podczas fazy treningowej każdej sesji ćwiczeń, a następnie uśredniona dla 12-tygodniowego programu.

Długoterminowe przestrzeganie zaleceń dotyczących ćwiczeń odnosi się do swobodnego wyboru danej osoby, aby kontynuować ćwiczenia na zalecanych poziomach. Przestrzeganie zaleceń dotyczących ćwiczeń będzie mierzone jako poziomy ćwiczeń osiągnięte w domu lub w społeczności w 52. tygodniu (licznik) podzielone przez zalecane ilości (mianownik). Osiągnięty poziom ćwiczeń zostanie oszacowany na podstawie 7-dniowego rejestru aktywności wypełnionego przez pacjenta i zakodowany pod względem intensywności za pomocą Kompendium aktywności fizycznej. Energia wydatkowana na czynności odpowiadające (lub przekraczające) docelowy poziom intensywności pacjenta zostanie obliczona i utworzy licznik. Zalecane ilości ćwiczeń zostaną obliczone dla każdego pacjenta jako energia wydatkowana podczas ostatniego tygodnia PR. Przestrzeganie zaleceń dotyczących ćwiczeń będzie mierzone tylko w 52. tygodniu, ale uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie 7-dniowego zapisu aktywności w tygodniu 0 i 12 w celu zapoznania się z procedurą.

Spirometria, objętość płuc i pojemność dyfuzyjna płuc dla CO zostaną uzyskane w tygodniu 0 i podczas ocen kontrolnych zgodnie z zalecanymi technikami. Wartości zostaną porównane z przewidywanymi wartościami normalnymi z kanadyjskich równań prognostycznych spirometrycznej czynności płuc dla dorosłych rasy kaukaskiej w wieku od 20 do 90 lat.

Głównym celem tego badania jest porównanie wpływu CT80, CTVT i IT na tolerancję wysiłku mierzoną po 12-tygodniowej fazie interwencji. Wstępna analiza danych pierwszych 18 osób (po 6 w każdym ramieniu) wykazała średnią poprawę wytrzymałości podczas jazdy na rowerze ze stałym obciążeniem (ES=0,32). Ze względu na tę tymczasową analizę poziom α do obliczania wielkości próby należy skorygować z funkcji wydatkowania α. Korzystając z funkcji wydatków α Pococka przy t = 0,1765 (18 z przewidywanych 102 badanych), obliczona utrata α wynosi 0,01324, co daje nową α równą 0,03676. Aby uzyskać moc 0,80 i α 0,03676, potrzebowalibyśmy 36 pacjentów/grupę dla całkowitej wielkości próby 108, aby zobaczyć statystyczną różnicę między grupami. Ze względu na spodziewaną 10% utratę pacjentów podczas obserwacji, zostanie zrekrutowanych 40 pacjentów/grup (N=120). Aby zbadać różnice między grupami w tolerancji wysiłku od tygodnia 0 do 12, zostanie przeprowadzona dwukierunkowa ANOVA z powtarzanymi pomiarami, z grupą leczoną jako czynnikiem międzyosobniczym z 3 poziomami i czasem jako czynnikiem wewnątrzobiektowym z 2 poziomami . Jeśli zostanie wykryta istotna interakcja między grupą leczoną a czasem, zostaną przeprowadzone proste testy efektu głównego w celu zidentyfikowania punktu czasowego, dla którego różnice między grupami leczonymi są znaczące. Jeśli uzyskany zostanie znaczący prosty efekt główny, zostaną przeprowadzone porównania parami z poprawkami TukeyB w celu określenia, między którymi grupami leczenia wystąpiły różnice. Sprawy przegrane będą zarządzane metodą „przeniesienia ostatniej wartości do przodu”. Analizy zostaną przeprowadzone za pomocą SPSS 19.0 (Chicago, IL). Pomiędzy grupami różnice w tolerancji wysiłku od tygodnia 12 do tygodnia 52 zostaną porównane z dwukierunkową ANOVA z powtarzanymi pomiarami. Aby porównać 3 ramiona dotyczące zmiennych funkcjonalnych, psychologicznych, funkcji poznawczych i HRQL od tygodnia 0 do tygodnia 12 do tygodnia 52, zostanie zastosowana analiza powtarzanych pomiarów modelu mieszanego. Jeżeli zostanie wykryta istotna interakcja między grupą leczoną a czasem, zostaną przeprowadzone proste testy efektu głównego w celu zidentyfikowania punktu(-ów) czasowego, dla którego różnice między grupami leczonymi są znaczące. Średnie przestrzeganie 12-tygodniowego programu i średnie przestrzeganie zaleceń w 52. tygodniu zostanie porównane pomiędzy ramionami leczenia za pomocą 1-czynnikowej analizy ANOVA, a następnie, w razie potrzeby, porównane parami w celu zlokalizowania różnic. Zmienne towarzyszące związane z pacjentem i potencjalne współinterwencje (czynność płuc, leki i palenie, zaostrzenia, hospitalizacje) zostaną porównane między grupami leczenia. W przypadku stwierdzenia znaczących różnic między grupami dla tych zmiennych, ANOVA (lub modele mieszane) zostaną zastąpione analizami kowariancji (ANCOVA lub modele mieszane) z badaną zmienną (lub zmiennymi) jako zmienną towarzyszącą.