Рандомизированное исследование, сравнивающее использование эпидуральной анальгезии с внутривенным введением наркотиков для лапароскопической колоректальной резекции.

Лапароскопическая колоректальная хирургия в настоящее время стала стандартом лечения многих колоректальных патологий. По сравнению с открытой или традиционной хирургией она имеет преимущество в сокращении продолжительности пребывания в стационаре (1), уменьшении послеоперационной боли, более раннем восстановлении функции кишечника (2,3), более раннем возвращении к нормальной деятельности и улучшенных косметических результатах.

Прежде чем пациенты будут выписаны из больницы, должны быть соблюдены несколько критериев. Эти критерии выписки являются теми же объективными критериями, которые мы используем для выписки наших хирургических пациентов:

1. Восстановление функции кишечника (что проявляется в отхождении газов или дефекации)
2. Способность переносить обычную диету
3. Стабильные показатели жизнедеятельности в течение 24 часов
4. Хороший контроль боли при пероральных препаратах
5. Возможность свободно опорожняться
6. Возврат к аналогичному уровню дооперационного функционирования

Все лечащие хирурги будут строго придерживаться вышеуказанных 6 критериев при выписке пациентов.

Известно, что плохой контроль боли увеличивает продолжительность пребывания в больнице после операции. Таким образом, хороший контроль над болью становится необходимым, чтобы сократить продолжительность пребывания в больнице и сделать пациентов более комфортными.

Обезболивание традиционно достигается внутривенным путем с использованием наркотических и ненаркотических препаратов. Послеоперационная боль носит в основном инцизионный характер и обусловлена ​​усилением реакции на механические и температурные раздражители в области разреза (6). Несмотря на то, что лапароскопическая хирургия выполняется через меньшие разрезы, требуется несколько таких разрезов для размещения различных троакаров, необходимых для безопасного выполнения процедуры. Эти разрезы по-прежнему вызывают значительную боль и дискомфорт.

Опиоидные наркотики, вводимые системно внутривенно, хорошо известны своими побочными эффектами, которые варьируются от легкой тошноты до вызванной опиоидами дисфункции кишечника (6). Также известно, что они продлевают послеоперационную кишечную непроходимость, блокируя координированную перистальтику кишечника после операции. Патофизиология кишечной непроходимости многофакторна и до конца не изучена. Основные механизмы, способствующие кишечной непроходимости, включают хирургический стресс от физических манипуляций с кишечником, секрецию медиаторов воспаления, изменения водного баланса, концентрации гормонов и электролитов (7). Послеоперационная кишечная непроходимость может занять несколько дней, и необходимо приложить все усилия, чтобы помочь кишечнику восстановить свою функцию. Это включает в себя разумное использование внутривенных жидкостей, коррекцию электролитных нарушений и поиск правильного баланса между адекватным контролем боли и введением нужного количества внутривенных обезболивающих препаратов. Адекватный контроль послеоперационной боли без существенных системных побочных эффектов становится первостепенной задачей. Одним из способов может быть использование эпидуральной анальгезии, когда местные анестетики вводятся через катетер, помещенный в эпидуральное пространство. Инъекция может вызвать как потерю чувствительности, так и потерю боли, блокируя передачу сигналов через нервы в спинном мозге или рядом с ним, сохраняя при этом двигательную функцию. Эпидуральное пространство — это пространство внутри костного позвоночного канала, но снаружи оболочки, называемой твердой мозговой оболочкой. При этом отсутствует контакт со спинномозговой жидкостью и самим спинным мозгом.

Несколько испытаний эпидуральной анальгезии у пациентов с колоректальной хирургией продемонстрировали потенциальные преимущества этой техники, такие как уменьшение послеоперационной боли (8–10, 12, 14–18), более быстрое восстановление функции кишечника с более быстрым разрешением кишечной непроходимости (8, 9, 12). , 14, 16, 17), а также снижение частоты тошноты (17). Эти исследования также показали, что пациенты, использующие эпидуральную анальгезию, нуждались в меньшем количестве обезболивающих препаратов (10,11). Ретроспективный обзор из Швеции продемонстрировал снижение смертности после эпидуральной анестезии у пациентов, перенесших резекцию прямой кишки (19).

Однако результаты этих отчетов, касающиеся продолжительности пребывания в стационаре, стоимости и качества жизни, неубедительны. Большинство испытаний, проведенных до сих пор, были очень небольшими: в самом крупном испытании участвовало не более 39 пациентов в каждой группе (9–17). Единственное исследование, которое показало снижение продолжительности пребывания в стационаре, состояло из когорты из 22 пациентов по сравнению с «исторической» стандартной группой (12). Это исследование было небольшим и нерандомизированным (12). Остальные исследования, несмотря на то, что они были рандомизированы, снова были небольшими и, таким образом, не смогли показать уменьшение продолжительности пребывания в стационаре у пациентов, получающих эпидуральную анальгезию, по сравнению с внутривенной анальгезией (9-11, 13-15, 16). Гипотеза, которую отстаивали некоторые, заключалась в том, что если эпидуральная анестезия уменьшает послеоперационную боль и позволяет быстрее восстановить функцию кишечника, то она должна уменьшить продолжительность пребывания в больнице. С другой стороны, эпидуральную анестезию обычно оставляют на 2-3 дня после операции, прежде чем пациентов переведут на другие формы обезболивающих. На самом деле этот переход может потребовать времени и фактически увеличить продолжительность пребывания в больнице, что может отрицательно сказаться на больничных расходах. Кроме того, во всех исследованиях, проведенных до сих пор, не удалось адекватно оценить качество жизни у пациентов, получающих ЭА после лапароскопической колэктомии.

Другие меры, которые, как было показано, сокращают продолжительность пребывания в больнице и побочные эффекты, вызванные опиоидами, связаны с использованием алвимопана, который является антагонистом μ-опиоидных рецепторов периферического действия, недавно одобренным для уменьшения послеоперационной кишечной непроходимости после колэктомии. Алвимопан ассоциировался со снижением заболеваемости, связанной с кишечной непроходимостью, по сравнению с плацебо, без ущерба для опиоидной анальгезии у пациентов, перенесших операцию (20-21). Таким образом, использование алвимопана может избежать пропаганды использования EA исключительно для уменьшения индуцированной опиоидами кишечной непроходимости.

Это большое проспективное рандомизированное исследование, в котором приняли участие 160 пациентов в каждой группе: в группе эпидуральной анестезии и в группе традиционной анальгезии. Испытание будет проводиться у взрослых пациентов, перенесших плановую лапароскопическую колоректальную операцию по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний в Калифорнийском университете в Ирвине (UCI). Первичной конечной точкой исследования будет демонстрация разницы в продолжительности пребывания в стационаре в один день между двумя группами, а вторичными конечными точками будет демонстрация снижения частоты болей, более раннего восстановления функции кишечника, более ранней ходьбы, лучшее качество жизни, меньшая частота осложнений и побочных эффектов в группе эпидуральной анестезии. Это будет крупнейшее рандомизированное исследование, посвященное использованию эпидуральной анальгезии в лапароскопической колоректальной хирургии, которое когда-либо проводилось. Мы надеемся, что он даст окончательные ответы относительно любой разницы в продолжительности пребывания в больнице. Он также будет решать вопросы, связанные с экономической эффективностью, а также с качеством жизни, используя утвержденные вопросники, вопросы, которые не были учтены в ранее опубликованных данных.