Estudio aleatorizado que compara el uso de analgesia epidural con narcóticos intravenosos para la resección colorrectal laparoscópica.

La cirugía colorrectal laparoscópica se ha convertido ahora en el estándar de atención en el tratamiento de muchas patologías colorrectales. En comparación con la cirugía abierta o convencional, tiene el beneficio de una menor duración de la estancia hospitalaria (1), reducción del dolor posoperatorio, recuperación más temprana de la función intestinal (2,3), recuperación más temprana de las actividades normales y mejores resultados estéticos.

Se deben cumplir varios criterios antes de que los pacientes sean dados de alta del hospital. Estos criterios de alta son los mismos criterios objetivos que utilizamos para dar de alta a nuestros pacientes quirúrgicos:

1. Retorno de la función intestinal (como se manifiesta por el paso de flatos o evacuación intestinal)
2. Capacidad para tolerar una dieta regular.
3. Signos vitales estables por 24 hrs.
4. Buen control del dolor con medicamentos orales
5. Capacidad para orinar libremente
6. Volver a un nivel similar de funcionamiento preoperatorio

Todos los cirujanos asistentes cumplirán estrictamente los 6 criterios anteriores al dar de alta a los pacientes.

Se sabe que el control deficiente del dolor aumenta la duración de la estadía en el hospital después de la cirugía. Por lo tanto, un buen control del dolor se vuelve esencial para disminuir la duración de la estadía en el hospital y hacer que los pacientes se sientan más cómodos.

El control del dolor se ha logrado tradicionalmente por vía intravenosa con el uso de medicamentos narcóticos y no narcóticos. El dolor posoperatorio es principalmente de naturaleza incisional y se debe a una mayor respuesta a los estímulos mecánicos y térmicos en el área de la incisión (6). A pesar de que la cirugía laparoscópica se realiza a través de incisiones más pequeñas, se requieren varias de estas incisiones para colocar los diferentes trocares necesarios para realizar el procedimiento de manera segura. Estas incisiones aún causan una cantidad significativa de dolor e incomodidad.

Los narcóticos opioides administrados sistémicamente por vía intravenosa son bien conocidos por sus efectos secundarios, que van desde náuseas leves hasta disfunción intestinal inducida por opioides (6). También se sabe que prolongan el íleo posoperatorio al bloquear la motilidad intestinal coordinada después de la cirugía. La fisiopatología del íleo es multifactorial y no se conoce por completo. Los principales mecanismos que contribuyen al íleo incluyen el estrés quirúrgico por la manipulación física del intestino, la secreción de mediadores inflamatorios, los cambios en el equilibrio de líquidos, las hormonas y las concentraciones de electrolitos (7). El íleo posoperatorio puede tardar varios días en resolverse y se debe hacer todo lo posible para ayudar al intestino a recuperar su función. Esto incluye el uso juicioso de líquidos por vía intravenosa, la corrección de anomalías electrolíticas y la búsqueda del equilibrio adecuado entre el control adecuado del dolor y la administración de la cantidad correcta de analgésicos por vía intravenosa. El control del dolor posoperatorio de manera adecuada sin efectos secundarios sistémicos sustanciales se vuelve de primordial importancia. Una forma sería mediante el uso de analgesia epidural en la que se inyectan anestésicos locales a través de un catéter colocado en el espacio epidural. La inyección puede causar tanto una pérdida de sensibilidad como una pérdida de dolor, al bloquear la transmisión de señales a través de los nervios en o cerca de la médula espinal mientras se preserva la función motora. El espacio epidural es el espacio dentro del canal espinal óseo pero fuera de la membrana llamada duramadre. Por lo tanto, no hay contacto con el líquido cefalorraquídeo y la propia médula espinal.

Varios ensayos de analgesia epidural en pacientes de cirugía colorrectal han demostrado los beneficios potenciales de esta técnica, como la disminución del dolor posoperatorio (8-10,12,14-18), un retorno más rápido de la función intestinal con una resolución más rápida del íleo (8,9,12 , 14, 16,17), así como una menor incidencia de náuseas (17). Estos ensayos también mostraron que los pacientes que usaban analgesia epidural requerían menos analgésicos (10,11). Una revisión retrospectiva de Suecia demostró una reducción de la mortalidad después de la anestesia epidural en pacientes sometidos a resección rectal (19).

Sin embargo, los resultados de estos informes sobre la duración de la estancia hospitalaria, el costo y la calidad de vida no han sido concluyentes. La mayoría de los ensayos realizados hasta ahora han sido muy pequeños, con no más de 39 pacientes en cada brazo en el ensayo más grande (9-17). El único estudio que mostró una disminución de la duración de la estancia hospitalaria consistió en una cohorte de 22 pacientes en comparación con un grupo estándar "histórico" (12). Este estudio fue pequeño y no aleatorio (12). Los estudios restantes, a pesar de ser aleatorizados, nuevamente fueron pequeños y, por lo tanto, no lograron mostrar una disminución en la duración de la estadía hospitalaria en pacientes que recibieron analgesia epidural en comparación con analgesia intravenosa (9-11, 13-15, 16). La hipótesis defendida por algunos fue que si la epidural disminuye el dolor posoperatorio y permite una recuperación más rápida de la función intestinal, entonces debería disminuir la duración de la estancia hospitalaria. Por otro lado, las epidurales generalmente se dejan colocadas durante 2 o 3 días después de la cirugía antes de que los pacientes hagan la transición a diferentes formas de analgésicos. De hecho, esta transición podría llevar tiempo y, de hecho, aumentar la duración de la estancia hospitalaria, lo que podría afectar negativamente a los costes hospitalarios. Además, todos los estudios realizados hasta el momento no han logrado evaluar adecuadamente la calidad de vida de los pacientes que reciben AE tras una colectomía laparoscópica.

Otras medidas que han demostrado reducir la duración de la estancia hospitalaria y los efectos secundarios inducidos por opioides son el uso de alvimopan, que es un antagonista del receptor opioide μ de acción periférica, recientemente aprobado para la reducción del íleo posoperatorio después de una colectomía. Alvimopan se asoció con una reducción de la morbilidad relacionada con el íleo en comparación con el placebo, sin comprometer la analgesia basada en opioides en pacientes sometidos a cirugía (20-21). Por lo tanto, el uso de alvimopan puede obviar la recomendación del uso de EA únicamente para reducir el íleo inducido por opioides.

Este es un gran ensayo prospectivo aleatorizado que recluta a 160 pacientes en cada brazo: un brazo epidural y otro de analgesia convencional. El ensayo se realizará en pacientes adultos que se someten a cirugía colorrectal laparoscópica electiva para afecciones tanto benignas como malignas en la Universidad de California, Irvine (UCI). El criterio de valoración principal del estudio sería mostrar una diferencia en la duración de la estancia hospitalaria de un día entre los 2 grupos, y los criterios de valoración secundarios serían mostrar una menor incidencia de dolor, recuperación más temprana de la función intestinal, deambulación más temprana, mejor calidad de vida, menor incidencia de complicaciones y efectos secundarios en el grupo epidural. Este será el ensayo aleatorizado más grande que se haya realizado jamás sobre el uso de la analgesia epidural en la cirugía colorrectal laparoscópica. Se espera que brinde respuestas definitivas con respecto a cualquier diferencia en la duración de la estadía en el hospital. También abordará cuestiones relacionadas con la rentabilidad y la calidad de vida mediante cuestionarios validados, puntos que no se abordaron en los datos publicados anteriormente.