Randomizált tanulmány, amely az epidurális fájdalomcsillapítás és az intravénás kábítószerek alkalmazását hasonlítja össze laparoszkópos kolorektális reszekcióhoz.

A laparoszkópos vastag- és végbélsebészet mára számos kolorektális patológia kezelésének standardjává vált. A nyílt vagy hagyományos sebészettel összehasonlítva előnye, hogy csökken a kórházi tartózkodás időtartama (1), csökken a posztoperatív fájdalom, hamarabb visszatér a bélműködés (2,3), hamarabb tér vissza a normális tevékenységhez, és jobb kozmetikai eredményeket mutat.

Számos kritériumnak meg kell felelnie, mielőtt a betegeket kiengedik a kórházból. Ezek az elbocsátási kritériumok ugyanazok az objektív kritériumok, amelyeket sebészeti betegeink elbocsátásakor használunk:

1. A bélműködés visszatérése (ami a flatus vagy a székletürítés áthaladásával nyilvánul meg)
2. Képes elviselni a rendszeres étrendet
3. Stabil életjelek 24 órán keresztül
4. Jó fájdalomcsillapítás orális gyógyszereknél
5. A szabad ürítés képessége
6. Térjen vissza a preoperatív működés hasonló szintjére

Minden kezelő sebész szigorúan betartja a fenti 6 kritériumot a betegek elbocsátásakor.

A rossz fájdalomcsillapításról ismert, hogy megnöveli a műtét utáni kórházi tartózkodás idejét. A jó fájdalomcsillapítás tehát elengedhetetlenné válik a kórházi tartózkodás időtartamának csökkentése és a betegek komfortérzetének növelése érdekében.

A fájdalomcsillapítást hagyományosan intravénás úton, kábító és nem kábító hatású gyógyszerek alkalmazásával érik el. A posztoperatív fájdalom főként bevágásos jellegű, és a bemetszés területén a mechanikai és termikus ingerekre adott fokozott válaszreakciónak köszönhető (6). Annak ellenére, hogy a laparoszkópos műtétet kisebb bemetszéseken keresztül végzik, ezek közül többre szükség van a különböző trokárok elhelyezéséhez, amelyek az eljárás biztonságos végrehajtásához szükségesek. Ezek a bemetszések még mindig jelentős fájdalmat és kényelmetlenséget okoznak.

Az intravénás úton szisztémásan beadott opioid kábítószerek jól ismertek mellékhatásaikról, amelyek az enyhe hányingertől az opioidok által kiváltott bélműködési zavarokig terjednek (6). Az is ismert, hogy meghosszabbítják a posztoperatív ileust azáltal, hogy blokkolják a koordinált bélmozgást a műtét után. Az ileus patofiziológiája többtényezős és nem teljesen ismert. Az ileust okozó főbb mechanizmusok közé tartozik a bél fizikai manipulációjából származó sebészeti stressz, a gyulladásos mediátorok szekréciója, a folyadékegyensúly, a hormonok és az elektrolitkoncentráció megváltozása (7). A posztoperatív ileus feloldódása több napig is eltarthat, és mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a bél visszanyerje funkcióját. Ez magában foglalja az IV folyadékok megfontolt használatát, az elektrolit-rendellenességek kijavítását, valamint a megfelelő egyensúly megtalálását a megfelelő fájdalomcsillapítás és a megfelelő mennyiségű intravénás fájdalomcsillapítók beadása között. Elsődleges fontosságúvá válik a posztoperatív fájdalom megfelelő, jelentős szisztémás mellékhatások nélküli kezelése. Ennek egyik módja az epidurális fájdalomcsillapítás alkalmazása, ahol a helyi érzéstelenítőket az epidurális térbe helyezett katéteren keresztül fecskendezik be. Az injekció érzés- és fájdalomcsökkenést egyaránt okozhat, mivel blokkolja a jelek átvitelét a gerincvelőben vagy annak közelében lévő idegeken keresztül, miközben megőrzi a motoros funkciót. Az epidurális tér a csontos gerinccsatornán belüli, de a membránon kívüli tér, az úgynevezett Dura mater. Így nincs érintkezés a cerebrospinális folyadékkal és magával a gerincvelővel.

Az epidurális fájdalomcsillapítás több kolorektális sebészeti betegeken végzett vizsgálata kimutatta ennek a technikának a lehetséges előnyeit, mint például a műtét utáni fájdalom csökkenése (8-10, 12, 14-18), a bélműködés gyorsabb visszatérése és az ileus gyorsabb megszűnése (8, 9, 12). , 14, 16, 17), valamint az émelygés gyakoriságának csökkenése (17). Ezek a vizsgálatok azt is kimutatták, hogy az epidurális fájdalomcsillapítást alkalmazó betegeknek kevesebb fájdalomcsillapítóra volt szükségük (10, 11). Egy svédországi retrospektív áttekintés kimutatta, hogy a rektális reszekción átesett betegek epidurális érzéstelenítés utáni mortalitása csökkent (19).

A kórházi tartózkodás hosszára, a költségekre és az életminőségre vonatkozó jelentések eredményei azonban nem meggyőzőek. Az eddig elvégzett vizsgálatok többsége nagyon kicsi volt, a legnagyobb vizsgálatban (9-17) nem több mint 39 beteg volt mindkét karon. Az egyetlen tanulmány, amely a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenését mutatta ki, 22 betegből álló kohorszból állt, összehasonlítva egy „történelmi” standard csoporttal (12). Ez a vizsgálat kicsi volt, és nem véletlenszerű volt (12). A fennmaradó vizsgálatok annak ellenére, hogy randomizáltak voltak, ismét kicsik voltak, és így nem sikerült kimutatniuk az epidurális fájdalomcsillapításban részesülő betegek kórházi tartózkodásának hosszát az intravénás fájdalomcsillapításhoz képest (9-11, 13-15, 16). Egyesek által szorgalmazott hipotézis az volt, hogy ha az epidurális csökkenti a posztoperatív fájdalmat, és lehetővé teszi a bélműködés gyorsabb helyreállítását, akkor csökkentenie kell a kórházi tartózkodás idejét. Másrészt az epidurálokat általában a műtét után 2-3 napig a helyükön hagyják, mielőtt a betegeket különböző fájdalomcsillapító formákra állítanák át. Ez az átállás valójában időt vehet igénybe, és ténylegesen megnövelheti a kórházi tartózkodás idejét, ami potenciálisan hátrányosan befolyásolhatja a kórházi költségeket. Ezen túlmenően az eddig elvégzett összes tanulmány nem tudta megfelelően értékelni a laparoszkópos kolektómia után EA-ban részesülő betegek életminőségét.

További intézkedések, amelyekről kimutatták, hogy csökkentik a kórházi tartózkodás időtartamát és az opioidok által kiváltott mellékhatásokat, az alvimopán alkalmazása, amely egy perifériásan ható μ-opioid receptor antagonista, amelyet a közelmúltban hagytak jóvá a posztoperatív ileus csökkentésére colectomia után. Az alvimopán a placebóhoz képest csökkent ileusszal kapcsolatos morbiditással járt, anélkül, hogy veszélyeztette volna a műtéten átesett betegek opioid alapú fájdalomcsillapítását (20-21). Így az alvimopán alkalmazása elkerülheti az EA kizárólag az opioidok által kiváltott ileus csökkentésére való alkalmazását.

Ez egy nagy prospektív, randomizált vizsgálat, amelyben 160 beteg vett részt mindkét karban: egy epidurális és egy hagyományos fájdalomcsillapító karban. A vizsgálatot a Kaliforniai Egyetemen (UCI) jóindulatú és rosszindulatú betegségek miatt elektív laparoszkópos colorectalis műtéten áteső felnőtt betegeken végzik. A vizsgálat elsődleges végpontja az egynapos kórházi tartózkodási idő különbségének kimutatása lenne a 2 csoport között, a másodlagos végpont pedig a fájdalom előfordulásának csökkenése, a bélműködés korábbi visszatérése, a korábbi ambuláció, jobb életminőség, kevesebb szövődmény és mellékhatás az epidurális csoportban. Ez lesz a valaha végzett legnagyobb randomizált vizsgálat, amely az epidurális fájdalomcsillapítás laparoszkópos kolorektális sebészetben történő alkalmazását vizsgálja. Remélhetőleg végleges válaszokat ad a kórházi tartózkodás időtartamának bármilyen különbségére. A költséghatékonysággal és az életminőséggel kapcsolatos kérdésekkel is foglalkozik majd validált kérdőívek segítségével, amelyekre a korábban közzétett adatok nem tértek ki.