Satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan epiduraalin analgesian käyttöä suonensisäisiin huumeisiin laparoskooppisessa kolorektaalisessa resektiossa.

Laparoskooppisesta kolorektaalisesta leikkauksesta on nyt tullut hoidon standardi monien kolorektaalisten patologioiden hoidossa. Avoimeen tai tavanomaiseen leikkaukseen verrattuna sen etuna on lyhentynyt sairaalahoidon pituus (1), vähentynyt postoperatiivinen kipu, aikaisempi suolen toiminnan palautuminen (2,3) , aikaisempi paluu normaaliin toimintaan ja parempia kosmeettisia tuloksia.

Useat kriteerit on täytettävä ennen kuin potilaat kotiutetaan sairaalasta. Nämä kotiutuskriteerit ovat samoja objektiivisia kriteerejä, joita käytämme leikkauspotilaiden kotiuttamiseen:

1. Suolen toiminnan palautuminen (ilmentyneenä flatus- tai suolenliikkeen kautta)
2. Kyky sietää säännöllistä ruokavaliota
3. Vakaat elintoiminnot 24 tuntia
4. Hyvä kivunhallinta suun kautta otetuilla lääkkeillä
5. Mahdollisuus tyhjentää vapaasti
6. Palaa samanlaiselle preoperatiivisen toiminnan tasolle

Kaikki hoitavat kirurgit noudattavat tiukasti yllä olevia 6 kriteeriä poistettaessa potilaita.

Huonon kivunhallinnan tiedetään pidentävän sairaalahoidon kestoa leikkauksen jälkeen. Hyvä kivunhallinta tulee siten välttämättömäksi sairaalahoidon pituuden lyhentämiseksi ja potilaiden viihtyvyyden lisäämiseksi.

Kivunhallinta on perinteisesti saavutettu suonensisäisellä reitillä käyttämällä huumausaineita ja ei-huumausaineita. Leikkauksen jälkeinen kipu on luonteeltaan pääosin viiltoa ja johtuu parantuneista vasteista mekaanisiin ja lämpöärsykkeisiin viillon alueella (6). Huolimatta siitä, että laparoskooppinen leikkaus tehdään pienempien viiltojen kautta, useita näistä viilloista tarvitaan erilaisten trokaarien sijoittamiseen, joita tarvitaan toimenpiteen turvalliseen suorittamiseen. Nämä viillot aiheuttavat edelleen huomattavan määrän kipua ja epämukavuutta.

Systeemisesti suonensisäisesti annettavat opioidihuumeet tunnetaan hyvin sivuvaikutuksistaan, jotka vaihtelevat lievästä pahoinvoinnista opioidien aiheuttamaan suolen toimintahäiriöön (6). Niiden tiedetään myös pidentävän postoperatiivista ileusta estämällä koordinoitua suolen motiliteettia leikkauksen jälkeen. Ileuksen patofysiologia on monitekijäinen ja epätäydellisesti ymmärretty. Tärkeimmät ileukseen vaikuttavat mekanismit ovat suolen fyysisen manipuloinnin aiheuttama kirurginen stressi, tulehdusvälittäjien eritys, muutokset nestetasapainossa, hormoneissa ja elektrolyyttipitoisuuksissa (7). Leikkauksen jälkeinen ileuksen korjaaminen voi kestää useita päiviä, ja suolen toiminta on pyrittävä kaikin tavoin palauttamaan. Tähän sisältyy IV-nesteiden harkittu käyttö, elektrolyyttihäiriöiden korjaaminen ja oikean tasapainon löytäminen riittävän kivunhallinnan ja oikean määrän laskimonsisäisten kipulääkkeiden välillä. Leikkauksen jälkeisen kivun hallitseminen riittävällä tavalla ilman merkittäviä systeemisiä sivuvaikutuksia tulee ensisijaisen tärkeäksi. Yksi tapa olisi käyttää epiduraalista analgesiaa, jossa paikallispuudutusaineet ruiskutetaan epiduraalitilaan asetettavan katetrin kautta. Injektio voi aiheuttaa sekä tuntokyvyn että kivun menetyksen estämällä signaalien välittämisen selkäytimen hermojen kautta tai sen läheisyydessä ja samalla säilyttää motoriset toiminnot. Epiduraalitila on luuisen selkäydinkanavan sisällä, mutta kalvon ulkopuolella oleva tila, jota kutsutaan Dura materiksi. Siten ei ole kosketusta aivo-selkäydinnesteeseen ja itse selkäytimeen.

Useat tutkimukset epiduraalista analgesiaa kolorektaalisten leikkauspotilaiden kanssa ovat osoittaneet tämän tekniikan mahdolliset hyödyt, kuten leikkauksen jälkeisen kivun vähenemisen (8-10, 12, 14-18), nopeamman suolen toiminnan palautumisen ja ileuksen nopeamman häviämisen (8, 9, 12). , 14, 16, 17) sekä vähentynyt pahoinvointi (17). Nämä tutkimukset osoittivat myös, että epiduraalikipua käyttävät potilaat tarvitsivat vähemmän kipulääkkeitä (10, 11). Ruotsista tehty retrospektiivinen katsaus osoitti, että kuolleisuus väheni epiduraalipuudutuksen jälkeen potilailla, joille tehtiin peräsuolen resektio (19).

Näiden raporttien tulokset sairaalahoidon pituudesta, kustannuksista ja elämänlaadusta ovat kuitenkin olleet epäselviä. Suurin osa tähän mennessä suoritetuista tutkimuksista on ollut hyvin pieniä, ja suurimmassa tutkimuksessa (9–17) kummassakin haarassa on ollut enintään 39 potilasta. Ainoa tutkimus, joka osoitti lyhentyneen sairaalahoidon keston, koostui 22 potilaan kohortista verrattuna "historialliseen" standardiryhmään (12). Tämä tutkimus oli pieni ja ei-satunnaistettu (12). Loput tutkimukset, vaikka ne oli satunnaistettu, olivat jälleen pieniä, eivätkä ne siten ole osoittaneet lyhentynyttä sairaalahoidon kestoa potilailla, jotka saavat epiduraalia analgesiaa verrattuna suonensisäiseen analgesiaan (9-11, 13-15, 16). Jotkut puoltavat hypoteesia, että jos epiduraali vähentää leikkauksen jälkeistä kipua ja mahdollistaa suoliston toiminnan nopeamman palautumisen, sen pitäisi lyhentää sairaalahoidon kestoa. Toisaalta epiduraalit jätetään yleensä paikoilleen 2-3 vuorokaudeksi leikkauksen jälkeen ennen kuin potilaat siirtyvät käyttämään erilaisia ​​kipulääkkeitä. Tämä siirtymä saattaa itse asiassa viedä aikaa ja pidentää sairaalahoidon kestoa, mikä saattaa vaikuttaa haitallisesti sairaalakustannuksiin. Lisäksi kaikki tähän mennessä tehdyt tutkimukset eivät ole pystyneet arvioimaan riittävästi elämänlaatua potilailla, jotka ovat saaneet EA:ta laparoskooppisen kolektomian jälkeen.

Muita toimenpiteitä, joiden on osoitettu lyhentävän sairaalahoidon kestoa ja opioidien aiheuttamia sivuvaikutuksia, ovat alvimopaanin käyttö, joka on perifeerisesti vaikuttava μ-opioidireseptorin antagonisti, joka on äskettäin hyväksytty vähentämään leikkauksen jälkeistä ileusta kolektomian jälkeen. Alvimopaani vähensi ileukseen liittyvää sairastuvuutta lumelääkkeeseen verrattuna vaarantamatta opioidipohjaista analgesiaa potilailla, joille tehdään leikkaus (20–21). Siten alvimopaanin käyttö voi välttää EA:n käytön edistämisen yksinomaan opioidien aiheuttaman ileuksen vähentämiseksi.

Tämä on suuri prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, johon osallistui 160 potilasta kummassakin käsivarressa: epiduraalihaarassa ja perinteisessä analgesiassa. Tutkimus suoritetaan aikuispotilailla, joille tehdään elektiivinen laparoskooppinen kolorektaalileikkaus sekä hyvänlaatuisten että pahanlaatuisten sairauksien vuoksi Kalifornian yliopistossa Irvinessä (UCI). Tutkimuksen ensisijainen päätepiste olisi osoittaa ero yhden päivän sairaalassaoloajan pituudessa näiden kahden ryhmän välillä, ja toissijaiset päätepisteet olisivat osoittaa kivun esiintyvyyden väheneminen, suolen toiminnan aikaisempi palautuminen, aikaisempi kävely, parempi elämänlaatu, vähemmän komplikaatioita ja sivuvaikutuksia epiduraaliryhmässä. Tämä on suurin koskaan tehty satunnaistettu tutkimus, jossa tarkastellaan epiduraalisen analgesian käyttöä laparoskooppisessa kolorektaalisessa leikkauksessa. Se toivottavasti antaa lopullisia vastauksia kaikkiin eroihin sairaalahoidon kestossa. Siinä käsitellään myös kustannustehokkuuteen ja elämänlaatuun liittyviä kysymyksiä validoitujen kyselylomakkeiden avulla, joita ei aiemmin julkaistuissa tiedoissa käsitelty.