Randomisierte Studie zum Vergleich der Verwendung von epiduraler Analgesie mit intravenösen Betäubungsmitteln für die laparoskopische kolorektale Resektion.

Die laparoskopische kolorektale Chirurgie ist mittlerweile zum Standard bei der Behandlung vieler kolorektaler Pathologien geworden. Im Vergleich zur offenen oder konventionellen Operation hat sie den Vorteil einer kürzeren Krankenhausverweildauer (1), geringerer postoperativer Schmerzen, einer früheren Rückkehr der Darmfunktion (2,3), einer früheren Rückkehr zu normalen Aktivitäten und verbesserten kosmetischen Ergebnissen.

Bevor Patienten aus dem Krankenhaus entlassen werden, müssen mehrere Kriterien erfüllt sein. Diese Entlassungskriterien sind dieselben objektiven Kriterien, die wir zur Entlassung unserer chirurgischen Patienten verwenden:

1. Rückkehr der Darmfunktion (äußert sich durch Blähungen oder Stuhlgang)
2. Fähigkeit, eine regelmäßige Ernährung zu vertragen
3. Stabile Vitalfunktionen für 24 Stunden
4. Gute Schmerzkontrolle durch orale Medikamente
5. Fähigkeit, frei zu entleeren
6. Rückkehr zu einem ähnlichen präoperativen Funktionsniveau

Alle behandelnden Chirurgen werden sich bei der Entlassung von Patienten strikt an die oben genannten 6 Kriterien halten.

Es ist bekannt, dass eine schlechte Schmerzkontrolle die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach einer Operation verlängert. Eine gute Schmerzkontrolle ist daher unerlässlich, um die Dauer des Krankenhausaufenthalts zu verkürzen und den Patienten mehr Komfort zu bieten.

Die Schmerzkontrolle wird traditionell durch die intravenöse Verabreichung von narkotischen und nicht narkotischen Medikamenten erreicht. Postoperative Schmerzen sind hauptsächlich inzisionsbedingter Natur und auf verstärkte Reaktionen auf mechanische und thermische Reize im Bereich der Inzision zurückzuführen (6). Obwohl die laparoskopische Operation über kleinere Einschnitte erfolgt, sind mehrere dieser Einschnitte erforderlich, um die verschiedenen Trokare zu platzieren, die für die sichere Durchführung des Eingriffs erforderlich sind. Diese Einschnitte verursachen immer noch erhebliche Schmerzen und Beschwerden.

Systemisch intravenös verabreichte Opioidnarkotika sind bekannt für ihre Nebenwirkungen, die von leichter Übelkeit bis hin zu opioidbedingten Darmstörungen reichen (6). Es ist auch bekannt, dass sie den postoperativen Ileus verlängern, indem sie die koordinierte Darmmotilität nach der Operation blockieren. Die Pathophysiologie des Ileus ist multifaktoriell und unvollständig verstanden. Zu den wichtigsten Mechanismen, die zum Ileus beitragen, gehören chirurgischer Stress durch körperliche Manipulation des Darms, die Sekretion von Entzündungsmediatoren, Veränderungen im Flüssigkeitshaushalt, Hormone und Elektrolytkonzentrationen (7). Es kann mehrere Tage dauern, bis sich ein postoperativer Ileus auflöst, und es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um dem Darm zu helfen, seine Funktion wiederzuerlangen. Dazu gehört die umsichtige Verwendung von intravenösen Flüssigkeiten, die Korrektur von Elektrolytanomalien und das Finden des richtigen Gleichgewichts zwischen angemessener Schmerzkontrolle und der Verabreichung der richtigen Menge an intravenösen Schmerzmitteln. Die adäquate Kontrolle postoperativer Schmerzen ohne erhebliche systemische Nebenwirkungen ist von größter Bedeutung. Eine Möglichkeit wäre die Anwendung der Epiduralanalgesie, bei der Lokalanästhetika über einen Katheter in den Epiduralraum injiziert werden. Die Injektion kann sowohl zu einem Gefühlsverlust als auch zu einem Schmerzverlust führen, indem sie die Übertragung von Signalen durch Nerven im oder in der Nähe des Rückenmarks blockiert und gleichzeitig die motorische Funktion aufrechterhält. Der Epiduralraum ist der Raum innerhalb des knöchernen Spinalkanals, aber außerhalb der Membran, der Dura mater. Somit besteht kein Kontakt mit der Liquor cerebrospinalis und dem Rückenmark selbst.

Mehrere Studien zur Epiduralanalgesie bei Patienten mit kolorektalchirurgischen Eingriffen haben die potenziellen Vorteile dieser Technik gezeigt, wie z. B. verringerte postoperative Schmerzen (8-10,12,14-18), schnellere Wiederherstellung der Darmfunktion mit schnellerer Auflösung des Ileus (8,9,12). , 14, 16,17) sowie eine verringerte Inzidenz von Übelkeit (17). Diese Studien zeigten auch, dass Patienten, die eine Epiduralanalgesie verwendeten, weniger Schmerzmittel benötigten (10,11). Eine retrospektive Untersuchung aus Schweden zeigte eine Verringerung der Mortalität nach Epiduralanästhesie bei Patienten, die sich einer Rektumresektion unterzogen (19).

Allerdings waren die Ergebnisse dieser Berichte hinsichtlich der Dauer des Krankenhausaufenthalts, der Kosten und der Lebensqualität nicht schlüssig. Die meisten der bisher durchgeführten Studien waren sehr klein, wobei in der größten Studie (9–17) nicht mehr als 39 Patienten in jedem Arm waren. Die einzige Studie, die eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer zeigte, bestand aus einer Kohorte von 22 Patienten im Vergleich zu einer „historischen“ Standardgruppe (12). Diese Studie war klein und nicht randomisiert (12). Die verbleibenden Studien waren trotz ihrer Randomisierung ebenfalls klein und konnten daher keine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer bei Patienten, die eine epidurale Analgesie erhielten, im Vergleich zu einer intravenösen Analgesie nachweisen (9–11, 13–15, 16). Die von einigen vertretene Hypothese war, dass die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt werden sollte, wenn die Epiduralanästhesie die postoperativen Schmerzen lindert und eine schnellere Wiederherstellung der Darmfunktion ermöglicht. Andererseits bleiben Epiduralanästhetika in der Regel zwei bis drei Tage nach der Operation an Ort und Stelle, bevor die Patienten auf andere Formen von Schmerzmitteln umgestellt werden. Dieser Übergang könnte tatsächlich Zeit in Anspruch nehmen und tatsächlich die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängern, was sich möglicherweise negativ auf die Krankenhauskosten auswirken könnte. Darüber hinaus gelang es allen bisher durchgeführten Studien nicht, die Lebensqualität von Patienten, die EA nach laparoskopischer Kolektomie erhielten, angemessen zu beurteilen.

Weitere Maßnahmen, die nachweislich die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die durch Opioide verursachten Nebenwirkungen verkürzen, sind die Verwendung von Alvimopan, einem peripher wirkenden μ-Opioidrezeptor-Antagonisten, der kürzlich zur Reduzierung des postoperativen Ileus nach Kolektomie zugelassen wurde. Alvimopan war im Vergleich zu Placebo mit einer verringerten Ileus-Morbidität verbunden, ohne die opioidbasierte Analgesie bei Patienten, die sich einer Operation unterzogen, zu beeinträchtigen (20-21). Daher kann die Verwendung von Alvimopan die Befürwortung der Verwendung von EA allein zur Reduzierung des opioidinduzierten Ileus überflüssig machen.

Hierbei handelt es sich um eine große prospektive, randomisierte Studie, in der 160 Patienten in jedem Arm rekrutiert werden: einem Epiduralarm und einem mit konventioneller Analgesie. Die Studie wird an erwachsenen Patienten durchgeführt, die sich an der University of California, Irvine (UCI) einer elektiven laparoskopischen kolorektalen Operation wegen gutartiger und bösartiger Erkrankungen unterziehen. Der primäre Endpunkt der Studie bestünde darin, einen Unterschied in der Krankenhausaufenthaltsdauer von einem Tag zwischen den beiden Gruppen aufzuzeigen, und die sekundären Endpunkte bestünden darin, ein geringeres Auftreten von Schmerzen, eine frühere Wiederherstellung der Darmfunktion, eine frühere Gehfähigkeit, bessere Lebensqualität, weniger Komplikationen und Nebenwirkungen in der Epiduralgruppe. Dies wird die größte randomisierte Studie sein, die jemals zum Einsatz epiduraler Analgesie in der laparoskopischen kolorektalen Chirurgie durchgeführt wurde. Es wird hoffentlich endgültige Antworten auf etwaige Unterschiede in der Dauer des Krankenhausaufenthalts geben. Außerdem werden Fragen im Zusammenhang mit der Kostenwirksamkeit und der Lebensqualität mithilfe validierter Fragebögen behandelt, Punkte, die in zuvor veröffentlichten Daten nicht berücksichtigt wurden.