Randomisert studie som sammenligner bruken av epidural analgesi med intravenøse narkotiske midler for laparoskopisk kolorektal reseksjon.

Laparoskopisk kolorektal kirurgi har nå blitt standarden for behandling i behandlingen av mange kolorektale patologier. Sammenlignet med åpen eller konvensjonell kirurgi har den fordelen av redusert lengde på sykehusopphold (1), redusert postoperativ smerte, tidligere tilbakeføring av tarmfunksjon (2,3), tidligere tilbakevending til normale aktiviteter og forbedrede kosmetiske resultater.

Flere kriterier må være oppfylt før pasienter skrives ut fra sykehuset. Disse utskrivningskriteriene er de samme objektive kriteriene vi bruker for å skrive ut våre kirurgiske pasienter:

1. Tilbakeføring av tarmfunksjon (som manifestert ved passasje av flatus eller tarmbevegelse)
2. Evne til å tolerere et vanlig kosthold
3. Stabile vitale tegn i 24 timer
4. God smertekontroll på orale medisiner
5. Evne til å annullere fritt
6. Gå tilbake til et lignende nivå av preoperativ funksjon

Alle behandlende kirurger vil strengt følge de 6 kriteriene ovenfor når de skriver ut pasienter.

Dårlig smertekontroll er kjent for å øke lengden på sykehusopphold etter operasjonen. God smertekontroll blir dermed avgjørende for å redusere lengden på sykehusopphold og gjøre pasientene mer komfortable.

Smertekontroll har tradisjonelt blitt oppnådd intravenøst ​​ved bruk av narkotiske og ikke-narkotiske medisiner. Postoperativ smerte er hovedsakelig incisional karakter og skyldes økt respons på mekaniske og termiske stimuli i snittområdet (6). Til tross for at laparoskopisk kirurgi gjøres gjennom mindre snitt, er flere av disse snittene nødvendig for å plassere de forskjellige trokarene som trengs for å utføre prosedyren på en sikker måte. Disse snittene forårsaker fortsatt en betydelig mengde smerte og ubehag.

Opioidnarkotika gitt systemisk intravenøst ​​er velkjent for sine bivirkninger, som varierer fra mild kvalme til opioidindusert tarmdysfunksjon (6). De er også kjent for å forlenge postoperativ ileus ved å blokkere koordinert tarmmotilitet etter operasjon. Patofysiologien til ileus er multifaktoriell og ufullstendig forstått. Viktige mekanismer som bidrar til ileus inkluderer kirurgisk stress fra fysisk manipulasjon av tarmen, sekresjon av inflammatoriske mediatorer, endringer i væskebalanse, hormoner og elektrolyttkonsentrasjoner (7). Postoperativ ileus kan ta flere dager å løse, og det bør gjøres alt for å hjelpe tarmen til å gjenvinne sin funksjon. Dette inkluderer fornuftig bruk av IV-væsker, korrigering av elektrolyttavvik og finne den rette balansen mellom adekvat smertekontroll og levering av riktig mengde intravenøse smertestillende medisiner. Å kontrollere postoperativ smerte på en adekvat måte uten betydelige systemiske bivirkninger blir av primær betydning. En måte vil være gjennom bruk av epidural analgesi hvor lokalbedøvelse injiseres gjennom et kateter plassert i epiduralrommet. Injeksjonen kan forårsake både tap av følelse og tap av smerte, ved å blokkere overføringen av signaler gjennom nerver i eller nær ryggmargen samtidig som motorisk funksjon bevares. Epiduralrommet er rommet inne i den benete spinalkanalen, men utenfor membranen kalt Dura mater. Dermed er det ingen kontakt med cerebrospinalvæsken og selve ryggmargen.

Flere studier av epidural analgesi hos pasienter med kolorektal kirurgi har vist de potensielle fordelene med denne teknikken som redusert postoperativ smerte (8-10,12,14-18), raskere tilbakeføring av tarmfunksjon med raskere oppløsning av ileus (8,9,12) , 14, 16,17) samt en redusert forekomst av kvalme (17). Disse forsøkene viste også at pasienter som brukte epidural analgesi krevde mindre smertestillende medisiner (10,11). En retrospektiv oversikt fra Sverige viste en reduksjon i dødelighet etter epidural anestesi hos pasienter som gjennomgikk rektal reseksjon (19).

Resultatene av disse rapportene om lengde på sykehusopphold, kostnader og livskvalitet har imidlertid vært usikre. De fleste av forsøkene som er utført til nå har vært svært små med ikke mer enn 39 pasienter i hver arm i den største studien (9-17). Den eneste studien som viste redusert lengde på sykehusopphold besto av en kohort på 22 pasienter sammenlignet med en «historisk» standardgruppe (12). Denne studien var liten og ikke-randomisert (12). De resterende studiene, til tross for at de var randomiserte, var igjen små og har derfor ikke klart å vise en redusert lengde på sykehusopphold hos pasienter som får epidural analgesi sammenlignet med intravenøs analgesi (9-11, 13-15, 16). Hypotesen som ble forfektet av noen var at hvis epiduralen reduserer postoperativ smerte og muliggjør en raskere gjenoppretting av tarmfunksjonen, bør det redusere lengden på sykehusoppholdet. På den annen side blir epidural vanligvis liggende på plass i 2-3 dager etter operasjonen før pasienter går over til ulike former for smertestillende medisiner. Denne overgangen kan faktisk ta tid og faktisk øke lengden på sykehusopphold og dermed potensielt påvirke sykehuskostnadene negativt. I tillegg har alle studiene utført til nå ikke klart å vurdere livskvaliteten hos pasienter som får EA etter laparoskopisk kolektomi.

Andre tiltak som har vist seg å redusere lengden på sykehusopphold og opioidinduserte bivirkninger er bruk av alvimopan som er en perifert virkende μ-opioidreseptorantagonist, nylig godkjent for reduksjon av postoperativ ileus etter kolektomi. Alvimopan var assosiert med redusert ileus-relatert sykelighet sammenlignet med placebo, uten å kompromittere opioidbasert analgesi hos pasienter som gjennomgikk kirurgi (20-21). Bruk av alvimopan kan derfor unngå å anbefale bruk av EA utelukkende for å redusere opioidindusert ileus.

Dette er en stor prospektiv randomisert studie som rekrutterer 160 pasienter i hver arm: en epiduralarm og en konvensjonell analgesi. Forsøket vil bli utført på voksne pasienter som gjennomgår elektiv laparoskopisk kolorektal kirurgi for både benigne og ondartede tilstander ved University of California, Irvine (UCI). Det primære endepunktet for studien vil være å vise en forskjell i lengde på sykehusopphold på én dag mellom de 2 gruppene, og de sekundære endepunktene vil være å vise redusert forekomst av smerte, tidligere tilbakeføring av tarmfunksjon, tidligere ambulasjon, bedre livskvalitet, mindre forekomst av komplikasjoner og bivirkninger i epiduralgruppen. Dette vil være den største randomiserte studien med bruk av epidural analgesi i laparoskopisk kolorektal kirurgi som noen gang er utført. Det vil forhåpentligvis gi definitive svar angående eventuelle forskjeller i lengden på sykehusopphold. Den vil også ta for seg problemstillinger knyttet til kostnadseffektivitet samt livskvalitet ved hjelp av validerte spørreskjemaer, punkter som ikke ble tatt opp av tidligere publiserte data.