Легкий острый ишемический инсульт с окклюзией крупных сосудов (MISTWAVE) (MISTWAVE)

Пациенты с легкими симптомами инсульта (mAIS), а также с внутричерепной окклюзией крупных сосудов (LVO) представляют собой исключительно сложную терапевтическую дилемму. Необходимость какого-либо неотложного лечения часто обсуждается, поскольку у этих пациентов «только» легкие дефициты, а любая терапия сопряжена с риском. Однако было показано, что острый ишемический инсульт (ОИС) может приводить к значительной заболеваемости и смертности даже у пациентов с легкими симптомами (мОИС) на фоне ЛВО. Несмотря на сообщения о менее благоприятных исходах у таких больных, таких больных часто исключают из терапии острого инсульта. Недавние исследования показали, что, несмотря на легкие и быстро улучшающиеся симптомы, многие пациенты заканчиваются неблагоприятным исходом. В то время как самые последние рекомендации AHA/ASA больше не рекомендуют исключать пациентов с более легкими симптомами улучшения от внутривенного введения тканевого активатора плазминогена, роль эндоваскулярного вмешательства для этих пациентов не выяснена.

Предыдущие данные показали высокую заболеваемость и смертность у пациентов с мАИС (без уточненного состояния крупных сосудов), которые не получали внутривенно tPA, демонстрируя, что до 32% пациентов были зависимы во время выписки или умерли в одном исследовании. Общей причиной отказа от лечения в этой группе пациентов было то, что легкие симптомы или быстрое улучшение были противопоказанием к внутривенному введению tPA в соответствии с предыдущими рекомендациями ASA/AHA. Более высокая заболеваемость была особенно отмечена у пациентов с одновременной окклюзией крупных сосудов как причиной симптома в другом исследовании. Mokin и соавт. показали, что у пациентов с ЛВО, исключенных из тромболизиса, только 2/3 могли самостоятельно ходить при выписке.

При оценке предикторов неблагоприятного исхода ЛВО коррелирует с неблагоприятным исходом, несмотря на легкие симптомы. Nedeltchev и соавт. опубликовали исследование 162 пациентов с легкими симптомами инсульта (оценка по шкале NIHSS 3 балла или менее) или с быстрым улучшением симптомов (улучшение по шкале NIHSS 4 балла и более), в котором у 25% пациентов исход был неблагоприятным. NIHSS 10 или более и окклюзия проксимального сосуда были независимыми предикторами неблагоприятного исхода. ВЛЖ у пациентов с быстро улучшающимися/мягкими симптомами приводил к 18-кратному увеличению риска раннего неврологического дефицита с распространением инфаркта. Пациенты с ЛВО также с большей вероятностью имели повышенную модифицированную рейтинговую шкалу (mRS), а ЛВО был независимым предиктором снижения функционального статуса и погранично значимым предиктором неблагоприятного исхода при поправке на возраст, пол и представление NIHSS.

Порог оценки по шкале инсульта NIH Идеальное пороговое значение NIHSS для «легкого» инсульта остается неясным и варьируется в разных исследованиях. Исследователи специально выбрали пороговое значение NIHSS 5 для когорты после тщательного рассмотрения результатов нескольких более ранних отчетов, которые были доступны на момент начала нашего исследовательского проекта. Эти исследования, хотя и с ограниченной чувствительностью и специфичностью, пришли к выводу, что пороговое значение NIHSS 7–10 и выше может быть надежным предиктором ВЛЖ. Поскольку исследователи пытались охватить противоречивую популяцию с инсультом, у которой вряд ли был ВЛЖ из-за легких симптомов, исследователи решили включить пациентов с NIHSS 5 или меньше.

Утвержденное в настоящее время лечение и ограничения В настоящее время руководства Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по борьбе с инсультом рекомендуют лечение подходящих ишемических инсультов внутривенным введением тканевого активатора плазминогена (tPA) и/или механической тромбэктомией. Тяжесть инсульта основана на шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS), и в руководствах не указывается какое-либо лечение тромболизисом для легких инсультов.

Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретриверов при инсульте левого желудочка стала стандартом лечения; однако текущие рекомендации исключают пациентов с легкими или улучшающимися симптомами. Эти рекомендации были сделаны на основе рандомизированных контролируемых исследований 2015 года, в большинстве из которых не участвовали пациенты с NIHSS <6.

Несмотря на то, что в исследование MR-CLEAN были включены пациенты с оценкой по шкале NIHSS всего 2 балла, что показало эффективность ВАТ в отношении ЛВО, неясно, какая доля успешно пролеченных пациентов фактически относилась к категории mAIS. В исследовании PRISMS изучалась эффективность в/в tPA у пациентов с мАИС, хотя определение статуса крупных сосудов специально не требовалось (NCT02072226). Исследование TEMPO-1 показало безопасность и применимость тенектеплазы у пациентов с ЛВО и мАИС, а исследование TEMPO-2 (NCT02398656), в котором тенектеплазу сравнивают со стандартной терапией, в настоящее время продолжается.

Недавно завершенное исследование DAWN представляет собой международное многоцентровое рандомизированное исследование пациентов с острым передним ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупных сосудов в период от 6 до 24 часов после инсульта с применением эндоваскулярной терапии. Результаты 206 пациентов, включенных в исследование, продемонстрировали, что лечение с использованием стентривера значительно снижает постинсультную инвалидность и улучшает функциональную независимость через 90 дней по сравнению с только медикаментозным лечением (48,6% против 13,1%, p<0,001), относительное снижение инвалидность 73% процентов. Исследование показало, что каждый 2,8 пациента, пролеченного стентривером в течение 24 часов после инсульта, спасается от тяжелой инвалидности. Другое крупное исследование, «Оценка визуализации диффузии и перфузии для понимания эволюции инсульта 3» (DEFUSE 3), было остановлено после того, как были представлены результаты исследования DAWN. В это исследование были включены пациенты с окклюзией крупных сосудов в течение 6 и 16 часов после начала инсульта на основе расширенных критериев визуализации. Пациенты, перенесшие эндоваскулярную терапию, имели в 2,77 раза больше шансов восстановить функциональную независимость через 90 дней по сравнению с только медикаментозным лечением (45% против 17%, p<0,001), демонстрируя преимущество в группе эндоваскулярной терапии.

Острая вертебробазилярная окклюзия Эффективность механической тромбэктомии в переднем отделе кровообращения поставила вопрос о ее возможном применении в заднем отделе кровообращения. Острая базилярная окклюзия составляет примерно 1% всех острых ишемических инсультов и непропорционально связана со смертностью примерно 70%. Учитывая эту статистику, процедурные риски при синдромах острой базилярной окклюзии долгое время считались гораздо более низкими, чем риск неблагоприятного исхода без вмешательства. Поэтому эти пациенты в значительной степени были исключены из клинических испытаний, что привело к недостатку клинических данных, в отличие от инсультов переднего кровообращения. Пациенты с AIS заднего кровообращения от легкой до умеренной степени представляют собой уникальную проблему, поскольку ретроспективные данные коррелируют клинический исход пациентов с тяжестью при поступлении, что дает им до 67% шансов на достижение благоприятного исхода.