Milde acute ischemische beroerte met occlusie van grote bloedvaten (MISTWAVE) (MISTWAVE)

Patiënten die milde symptomen van een beroerte (mAIS) vertonen en ook een intracraniale occlusie van grote bloedvaten (LVO) blijken te hebben, vormen een uitzonderlijk moeilijk therapeutisch dilemma. De noodzaak van een acute behandeling wordt vaak besproken, aangezien deze patiënten "slechts" milde tekorten hebben en aan elke therapie risico's verbonden zijn. Het is echter aangetoond dat acute ischemische beroerte (AIS) kan leiden tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, zelfs bij patiënten met milde symptomen (mAIS) in aanwezigheid van LVO. Ondanks berichten dat dergelijke patiënten minder gunstige resultaten hebben, worden deze patiënten vaak uitgesloten van acute beroertetherapie. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat, ondanks milde en snel verbeterende symptomen, veel patiënten een ongunstig resultaat krijgen. Hoewel de meest recente AHA/ASA-richtlijnen niet langer aanbevelen om patiënten met milder verbeterende symptomen uit te sluiten van intraveneuze weefselplasminogeenactivatortoediening, is de rol van endovasculaire interventie voor deze patiënten niet opgehelderd.

Eerdere gegevens hebben een hoge morbiditeit en mortaliteit aangetoond bij mAIS-patiënten (zonder gespecificeerde status van grote vaten), die geen IV tPA kregen, wat aantoont dat maar liefst 32% van de patiënten afhankelijk was tijdens ontslag of stierf in één onderzoek. Een veel voorkomende reden voor het afzien van behandeling bij deze patiëntengroep was dat milde symptomen of snelle verbetering een contra-indicatie vormden voor IV-tPA-toediening volgens eerdere ASA/AHA-richtlijnen. Een hogere morbiditeit werd specifiek opgemerkt bij patiënten met gelijktijdige occlusie van grote bloedvaten als oorzaak van het symptoom in een ander onderzoek. Mokin et al toonden aan dat van de LVO-patiënten die waren uitgesloten van trombolyse, slechts 2/3e zelfstandig kon lopen bij ontslag.

Bij het beoordelen van voorspellers van een slechte uitkomst lijkt LVO ondanks milde symptomen te correleren met een slechte uitkomst. Nedeltchev et al. publiceerden een studie met 162 patiënten met milde symptomen van een beroerte (NIHSS van 3 of minder) of snel verbeterende symptomen (NIHSS-verbetering van 4 punten of meer), waarbij 25% van de patiënten een ongunstig resultaat had. NIHSS van 10 of meer en proximale bloedvatocclusie waren onafhankelijke voorspellers van een slecht resultaat. LVO bij patiënten met snel verbeterende/milde symptomen gaf een 18-voudig verhoogd risico op vroege neurologische uitval met uitbreiding van het infarct. Patiënten met LVO hadden ook meer kans op een verhoogde gemodificeerde rangschikkingsschaal (mRS), en LVO was een onafhankelijke voorspeller van achteruitgang in functionele status en een borderline-significante voorspeller van een slechte uitkomst bij correctie voor leeftijd, geslacht en presentatie van NIHSS.

NIH Stroke Scale Score Threshold De ideale NIHSS-afkapwaarde voor "lichte" beroerte blijft onduidelijk en verschilt per onderzoek. De onderzoekers kozen specifiek voor de NIHSS 5-afkapwaarde voor het cohort na zorgvuldige overweging van de resultaten van verschillende eerdere rapporten, die beschikbaar waren bij de start van ons onderzoeksproject. Deze onderzoeken, zij het met beperkte sensitiviteit en specificiteit, hebben geconcludeerd dat een NIHSS-grenswaarde van 7-10 en hoger een betrouwbare voorspeller van LVO zou kunnen zijn. Omdat de onderzoekers probeerden een controversiële populatie met een beroerte vast te leggen die waarschijnlijk geen LVO zou hebben vanwege milde symptomen, besloten de onderzoekers om patiënten met NIHSS 5 of minder op te nemen.

Momenteel goedgekeurde behandeling en beperkingen Op dit moment bevelen de richtlijnen van de American Heart Association en de American Stroke Association aan dat in aanmerking komende ischemische beroertes worden behandeld met intraveneuze weefselplasminogeenactivator (tPA) en/of mechanische trombectomie. De ernst van de beroerte is gebaseerd op de National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) en de richtlijnen specificeren geen trombolysebehandeling voor milde beroertes.

Mechanische trombectomie met behulp van stentretrievers voor LVO-beroerte is de standaardbehandeling geworden; de huidige richtlijnen sluiten echter patiënten uit met milde of verbeterende symptomen. Deze aanbevelingen zijn gedaan op basis van de gerandomiseerde controleonderzoeken uit 2015, waarvan de meeste geen patiënten met NIHSS <6 bevatten.

Ondanks de inclusie van patiënten met een NIHSS van slechts 2 in de MR-CLEAN-studie, wat de werkzaamheid van IAT voor LVO aantoonde, is het onduidelijk welk deel van de met succes behandelde patiënten daadwerkelijk in de MAIS-categorie viel. De PRISMS-studie onderzocht de werkzaamheid van IV-tPA bij mAIS-patiënten, hoewel vaststelling van de status van grote vaten niet specifiek vereist was (NCT02072226). De TEMPO -1-studie toonde de veiligheid en haalbaarheid van tenecteplase aan bij patiënten met LVO en mAIS, en de TEMPO - 2-studie (NCT02398656) waarin tenecteplase wordt vergeleken met standaardtherapie is momenteel aan de gang.

De onlangs voltooide DAWN-studie is een internationale multicenter gerandomiseerde trialstudie van patiënten met acute ischemische anterieure beroerte als gevolg van occlusies van grote vaten tussen 6 en 24 uur na een beroerte met endovasculaire therapie. De resultaten van 206 patiënten die deelnamen aan het onderzoek toonden aan dat behandeling met gebruik van stentriver significant verminderde invaliditeit na een beroerte en verbeterde functionele onafhankelijkheid na 90 dagen in vergelijking met alleen medische behandeling (48,6% versus 13,1%, p<0,001), een relatieve vermindering van arbeidsongeschiktheid van 73% procent. De studie toonde aan dat één op de 2,8 patiënten die binnen 24 uur na een beroerte met de stentriever werden behandeld, gered werd van ernstige invaliditeit. Een ander groot onderzoek, de Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution 3 (DEFUSE 3), werd stopgezet nadat de resultaten van het DAWN-onderzoek waren gepresenteerd. Aan deze studie namen patiënten deel met occlusie van grote bloedvaten die zich binnen 6 en 16 uur na het begin van de beroerte presenteerden op basis van geavanceerde beeldvormingscriteria. Patiënten die endovasculaire therapie ondergingen, hadden een 2,77 keer grotere kans op het herwinnen van functionele onafhankelijkheid na 90 dagen, vergeleken met medische behandeling alleen (45% versus 17%, p<0,001), wat gunstig is voor de endovasculaire groep.

Acute vertebrobasilaire occlusie De werkzaamheid van mechanische trombectomie in de voorste circulatie deed de vraag rijzen naar de mogelijke toepasbaarheid ervan in de achterste circulatie. Acute basilaire occlusie is verantwoordelijk voor ongeveer 1% van alle acute ischemische beroertes en is onevenredig geassocieerd met een sterftecijfer van ongeveer 70%. Gezien deze statistieken worden procedurele risico's bij acute basilaire occlusiesyndromen lange tijd als veel lager beschouwd dan het risico van een ongunstig resultaat zonder interventie. Daarom zijn deze patiënten grotendeels weggelaten uit klinische onderzoeken, wat resulteert in een gebrek aan klinisch bewijs, in tegenstelling tot beroertes in de voorste circulatie. Patiënten met milde tot matige AIS in de achterste circulatie vormen een unieke uitdaging, aangezien retrospectieve gegevens de klinische uitkomst van de patiënt correleren met de ernst bij presentatie, waardoor ze tot 67% kans hebben op een gunstig resultaat.