Łagodny ostry udar niedokrwienny z niedrożnością dużego naczynia (MISTWAVE) (MISTWAVE)

Pacjenci z łagodnymi objawami udaru mózgu (mAIS), u których stwierdzono również wewnątrzczaszkową niedrożność dużych naczyń (LVO), stanowią wyjątkowo trudny dylemat terapeutyczny. Często dyskutuje się o potrzebie jakiegokolwiek leczenia doraźnego, ponieważ ci pacjenci mają „tylko” łagodne deficyty, a każda terapia wiąże się z ryzykiem. Wykazano jednak, że ostry udar niedokrwienny (AIS) może prowadzić do znacznej chorobowości i śmiertelności nawet u pacjentów z łagodnymi objawami (mAIS) w obecności LVO. Pomimo doniesień, że tacy pacjenci mają mniej korzystne rokowania, są oni często wykluczani z leczenia ostrego udaru mózgu. Ostatnie badania wykazały, że pomimo łagodnych i szybko ustępujących objawów u wielu pacjentów kończy się to niepomyślnym rokowaniem. Chociaż najnowsze wytyczne AHA/ASA nie zalecają już wykluczania pacjentów z łagodniejszymi objawami poprawiającymi się z dożylnego podania tkankowego aktywatora plazminogenu, rola interwencji wewnątrznaczyniowej u tych pacjentów nie została wyjaśniona.

Wcześniejsze dane wykazały wysoką zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z mAIS (bez określonego statusu dużych naczyń), którzy nie otrzymali IV tPA, wykazując, że aż 32% pacjentów było zależnych podczas wypisu ze szpitala lub zmarło w jednym badaniu. Częstym powodem rezygnacji z leczenia w tej grupie pacjentów było to, że łagodne objawy lub szybka poprawa były przeciwwskazaniem do podania IV-tPA zgodnie z wcześniejszymi wytycznymi ASA/AHA. Wyższą zachorowalność odnotowano szczególnie u pacjentów z jednoczesną niedrożnością dużych naczyń jako przyczyną objawu w innym badaniu. Mokin i wsp. wykazali, że wśród pacjentów z LVO wyłączonych z leczenia trombolitycznego tylko 2/3 pacjentów było w stanie samodzielnie chodzić przy wypisie.

Oceniając predyktory złego wyniku, LVO wydaje się korelować ze złym wynikiem pomimo łagodnych objawów. Nedeltchev i wsp. opublikowali badanie z udziałem 162 pacjentów z łagodnymi objawami udaru (3 lub mniej w skali NIHSS) lub objawami szybko poprawiającymi się (poprawa w skali NIHSS o 4 punkty lub więcej), u 25% pacjentów wynik był niekorzystny. NIHSS 10 lub więcej i niedrożność naczynia proksymalnego były niezależnymi predyktorami złego wyniku. LVO u pacjentów z szybko poprawiającymi się/łagodnymi objawami zwiększało 18-krotnie ryzyko wczesnego deficytu neurologicznego z ekspansją zawału. Pacjenci z LVO częściej mieli również zwiększoną zmodyfikowaną skalę rankingową (mRS), a LVO było niezależnym predyktorem pogorszenia stanu funkcjonalnego i granicznym istotnym predyktorem złego wyniku po dostosowaniu do wieku, płci i prezentacji NIHSS.

Próg wyniku w skali udaru NIH Idealna wartość odcięcia NIHSS dla „łagodnego” udaru pozostaje niejasna i różni się w zależności od badań. Badacze specjalnie wybrali wartość odcięcia NIHSS 5 dla kohorty po dokładnym rozważeniu wyników kilku wcześniejszych raportów, które były dostępne na początku naszego projektu badawczego. Badania te, choć z ograniczoną czułością i specyficznością, wykazały, że punkt odcięcia NIHSS wynoszący 7-10 i więcej może być wiarygodnym predyktorem LVO. Ponieważ badacze próbowali uchwycić kontrowersyjną populację udaru mózgu, u której prawdopodobieństwo wystąpienia LVO było mało prawdopodobne z powodu łagodnych objawów, badacze postanowili włączyć pacjentów z NIHSS 5 lub niższym.

Obecnie zatwierdzone leczenie i ograniczenia Obecnie wytyczne American Heart Association i American Stroke Association zalecają, aby kwalifikujący się udar niedokrwienny był leczony dożylnym tkankowym aktywatorem plazminogenu (tPA) i/lub mechaniczną trombektomią. Ciężkość udaru jest oparta na skali udaru Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS), a wytyczne nie określają żadnego leczenia trombolitycznego w przypadku łagodnych udarów.

Mechaniczna trombektomia przy użyciu stentów w przypadku udaru LVO stała się standardem postępowania; jednak obecne wytyczne wykluczają pacjentów z łagodnymi lub poprawiającymi się objawami. Zalecenia te zostały opracowane na podstawie randomizowanych badań kontrolnych z 2015 r., z których większość nie obejmowała pacjentów z NIHSS <6.

Pomimo włączenia do badania MR-CLEAN pacjentów z NIHSS zaledwie 2, co wykazało skuteczność IAT w przypadku LVO, nie jest jasne, jaki odsetek skutecznie leczonych pacjentów faktycznie należał do kategorii mAIS. W badaniu PRISMS oceniano skuteczność IV-tPA u pacjentów z mAIS, chociaż ustalenie statusu dużego naczynia nie było specjalnie wymagane (NCT02072226). Badanie TEMPO -1 wykazało bezpieczeństwo i wykonalność stosowania tenekteplazy u pacjentów z LVO i mAIS, a badanie TEMPO - 2 (NCT02398656) porównujące tenekteplazę ze standardową terapią jest obecnie w toku.

Niedawno zakończone badanie DAWN jest międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym przedniego odcinka mózgu spowodowanym niedrożnością dużych naczyń między 6 a 24 godziną udaru z terapią wewnątrznaczyniową. Wyniki uzyskane od 206 pacjentów włączonych do badania wykazały, że leczenie stentriverem znacząco zmniejszyło niepełnosprawność poudarową i poprawiło niezależność funkcjonalną po 90 dniach w porównaniu z samym postępowaniem medycznym (48,6% vs 13,1%, p<0,001), względne zmniejszenie niepełnosprawność 73 proc. Badanie wykazało, że jeden na 2,8 pacjentów leczonych stentrieverem w ciągu 24 godzin od udaru zostaje uratowany przed ciężką niepełnosprawnością. Inne duże badanie, Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution 3 (DEFUSE 3), zostało wstrzymane po przedstawieniu wyników badania DAWN. Do tego badania włączono pacjentów z niedrożnością dużych naczyń zgłaszających się w ciągu 6 i 16 godzin od wystąpienia udaru w oparciu o zaawansowane kryteria obrazowania. Pacjenci, którzy przeszli terapię wewnątrznaczyniową, mieli 2,77 razy większe szanse na odzyskanie niezależności funkcjonalnej po 90 dniach w porównaniu z samym postępowaniem medycznym (45% vs 17%, p<0,001), wykazując korzyść dla grupy wewnątrznaczyniowej.

Ostra niedrożność kręgowo-podstawna Skuteczność trombektomii mechanicznej w krążeniu przednim postawiła pytanie o jej potencjalną przydatność w krążeniu tylnym. Ostra niedrożność podstawy mózgu stanowi około 1% wszystkich ostrych udarów niedokrwiennych i jest nieproporcjonalnie związana ze śmiertelnością wynoszącą około 70%. Biorąc pod uwagę te statystyki, ryzyko proceduralne w ostrych zespołach zgryzu podstawnego od dawna uważane jest za znacznie mniejsze niż ryzyko niekorzystnego wyniku bez interwencji. Dlatego ci pacjenci byli w dużej mierze pomijani w badaniach klinicznych, co skutkowało brakiem dowodów klinicznych, w przeciwieństwie do udarów przedniego krążenia. Pacjenci z łagodną do umiarkowanej AIS krążenia tylnego stanowią wyjątkowe wyzwanie, ponieważ dane retrospektywne korelują wyniki kliniczne pacjentów z ciężkością w momencie rozpoznania, dając im do 67% szans na osiągnięcie korzystnego wyniku.