Mírná akutní ischemická mrtvice s okluzí velkých cév (MISTWAVE) (MISTWAVE)

Pacienti s mírnými příznaky mrtvice (mAIS) a také s intrakraniální okluzí velkých cév (LVO) představují mimořádně obtížné terapeutické dilema. Potřeba jakékoli akutní léčby je často diskutována, protože tito pacienti mají „pouze“ mírné deficity a jakákoliv terapie je spojena s riziky. Bylo však prokázáno, že akutní ischemická cévní mozková příhoda (AIS) může vést ke značné morbiditě a mortalitě i u pacientů s mírnými symptomy (mAIS) v přítomnosti LVO. Navzdory zprávám, že takoví pacienti mají méně příznivé výsledky, jsou tito pacienti často vyloučeni z léčby akutní cévní mozkové příhody. Nedávné studie prokázaly, že navzdory mírným a rychle se zlepšujícím symptomům mnoho pacientů skončí s nepříznivým výsledkem. Zatímco nejnovější směrnice AHA/ASA již nedoporučují vyloučit pacienty s mírnějším zlepšením symptomů z intravenózního podávání tkáňového aktivátoru plazminogenu, role endovaskulární intervence u těchto pacientů nebyla objasněna.

Předchozí údaje ukázaly vysokou morbiditu a mortalitu u pacientů s mAIS (bez specifikovaného stavu velkých cév), kteří nedostali IV tPA, což ukazuje, že až 32 % pacientů bylo závislých během propuštění nebo zemřelo v jedné studii. Častým důvodem pro zřeknutí se léčby u této skupiny pacientů bylo, že mírné symptomy nebo rychlé zlepšení byly kontraindikací IV-tPA podávání podle předchozích doporučení ASA/AHA. V jiné studii byla specificky zaznamenána vyšší morbidita u pacientů se současnou okluzí velkých cév jako příčina symptomu. Mokin et al prokázali, že u pacientů s LVO vyloučených z trombolýzy pouze 2/3 mohly chodit samostatně při propuštění.

Při hodnocení prediktorů špatného výsledku se zdá, že LVO koreluje se špatným výsledkem navzdory mírným symptomům. Nedeltchev et al publikovali studii se 162 pacienty buď s mírnými příznaky mrtvice (NIHSS 3 nebo méně), nebo rychle se zlepšujícími příznaky (zlepšení NIHSS o 4 body nebo více), ve které mělo 25 % pacientů nepříznivý výsledek. NIHSS 10 nebo více a okluze proximální cévy byly nezávislými prediktory špatného výsledku. LVO u pacientů s rychle se zlepšujícími/mírnými příznaky poskytlo 18krát zvýšené riziko časného neurologického deficitu s expanzí infarktu. U pacientů s LVO byla také pravděpodobnější zvýšená modifikovaná škála hodnocení (mRS) a LVO byl nezávislým prediktorem poklesu funkčního stavu a hraničně významným prediktorem špatného výsledku při úpravě na věk, pohlaví a prezentaci NIHSS.

Prahová hodnota skóre škály mrtvice NIH Ideální mezní hodnota NIHSS pro „mírnou“ mrtvici zůstává nejasná a v různých studiích se liší. Vyšetřovatelé konkrétně zvolili hraniční hodnotu NIHSS 5 pro kohortu po pečlivém zvážení výsledků několika dřívějších zpráv, které byly k dispozici při zahájení našeho výzkumného projektu. Tyto studie, i když s omezenou senzitivitou a specificitou, dospěly k závěru, že hraniční hodnota NIHSS 7-10 a vyšší může být spolehlivým prediktorem LVO. Protože se vyšetřovatelé pokoušeli zachytit kontroverzní populaci cévní mozkové příhody, která pravděpodobně neměla LVO kvůli mírným symptomům, rozhodli se zařadit pacienty s NIHSS 5 nebo méně.

Aktuálně schválená léčba a omezení V současnosti směrnice American Heart Association a American Stroke Association doporučují, aby vhodné ischemické cévní mozkové příhody byly léčeny IV tkáňovým aktivátorem plasminogenu (tPA) a/nebo mechanickou trombektomií. Závažnost cévní mozkové příhody vychází ze stupnice NIHSS (National institute of health stroke scale) a směrnice neurčují žádnou léčbu trombolýzou pro mírné cévní mozkové příhody.

Mechanická trombektomie s použitím stentových retrieverů pro mrtvici LVO se stala standardem péče; současné pokyny však vylučují pacienty s mírnými nebo zlepšujícími se příznaky. Tato doporučení byla učiněna na základě randomizovaných kontrolních studií z roku 2015, z nichž většina nezahrnovala pacienty s NIHSS <6.

Navzdory tomu, že do studie MR-CLEAN byli zahrnuti pacienti s NIHSS tak nízkým jako 2, kteří prokázali účinnost IAT pro LVO, není jasné, jaký podíl úspěšně léčených pacientů byl ve skutečnosti v kategorii mAIS. Studie PRISMS zkoumala účinnost IV-tPA u pacientů s mAIS, ačkoli stanovení stavu velkých cév nebylo konkrétně vyžadováno (NCT02072226). Studie TEMPO -1 prokázala bezpečnost a proveditelnost tenekteplázy u pacientů s LVO a mAIS a v současné době probíhá studie TEMPO - 2 (NCT02398656) srovnávající tenekteplázu se standardní terapií.

Nedávno dokončená studie DAWN je mezinárodní multicentrická randomizovaná studie u pacientů s akutní ischemickou přední cévní mozkovou příhodou způsobenou uzávěrem velkých cév mezi 6–24 hodinami po cévní mozkové příhodě s endovaskulární terapií. Výsledky od 206 pacientů zařazených do studie prokázaly, že léčba pomocí stentriveru významně snížila invaliditu po mozkové příhodě a zlepšila funkční nezávislost po 90 dnech ve srovnání se samotnou léčbou (48,6 % vs. 13,1 %, p<0,001), relativní snížení invalidita 73 procent procent. Studie ukázala, že jeden z 2,8 pacientů léčených stentrieverem do 24 hodin po mrtvici je zachráněn před těžkým postižením. Další velká studie, Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution 3 (DEFUSE 3), byla zastavena poté, co byly předloženy výsledky studie DAWN. Tato studie zahrnovala pacienty s okluzí velkých cév projevující se během 6 a 16 hodin od začátku cévní mozkové příhody na základě pokročilých zobrazovacích kritérií. Pacienti, kteří podstoupili endovaskulární terapii, měli 2,77krát vyšší pravděpodobnost opětovného získání funkční nezávislosti po 90 dnech ve srovnání se samotnou léčbou (45 % vs. 17 %, p<0,001), což ukazuje přínos pro endovaskulární skupinu.

Akutní vertebrobazilární okluze Účinnost mechanické trombektomie v přední cirkulaci vyvolala otázku její potenciální použitelnosti v zadní cirkulaci. Akutní bazilární okluze představuje přibližně 1 % všech akutních ischemických cévních mozkových příhod a je neúměrně spojena s úmrtností přibližně 70 %. Vzhledem k těmto statistikám byla procedurální rizika u akutních syndromů bazilární okluze dlouho považována za mnohem nižší než riziko nepříznivého výsledku bez intervence. Proto byli tito pacienti do značné míry vynecháni z klinických studií, což vedlo k nedostatku klinických důkazů, na rozdíl od cévních mozkových příhod předního oběhu. Pacienti s mírnou až středně závažnou AIS v zadní cirkulaci představují jedinečnou výzvu, protože retrospektivní údaje korelují klinický výsledek pacientů se závažností při prezentaci, což jim dává až 67% šanci na dosažení příznivého výsledku.