Антиоксиданты в качестве адъювантной терапии к стандартной терапии у пациентов с COVID-19 (ANTIOX-COVID)

I. Предыстория

Вирус SARS-CoV-2 имеет РНК положительного смысла с геномом длиной примерно 27–32 т.п.н. Инфекция COVID-2019 вызывает тяжелую пневмонию, которая в течение нескольких часов переходит в легочно-альвеолярный коллапс и приводит к прекращению кислородного обмена. Инкубационный период вируса составляет от 2 до 10 дней, а клинический спектр заболевания варьирует от бессимптомной инфекции до тяжелой дыхательной недостаточности. Наблюдается повышенная лимфопения, лактат, креатинин и киназодегидрогеназа, а также более высокие концентрации интерлейкинов, таких как IL-1β, IL-5, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-15, IL- 12p70, FGF, GCSF, GMCSF, IFNγ, IP10, MCP1, MIP1A, MIP1B, PDGF, TNF-α и VEGF.

Не существует лечения для окончательного излечения от COVID-19, и нет вакцины, позволяющей предотвратить заболевание. Учитывая, что лучшим выбором лечения является восстановление гемодинамического статуса, остановка органной недостаточности, улучшение противовоспалительных состояний и улучшение окислительно-восстановительного статуса, стратегии лечения не могут быть рандомизированы, поскольку индивидуальные условия меняются, и у пациентов могут сначала быть сопутствующие заболевания. Исследования, поддерживающие антиоксидантную терапию при лечении сепсиса, варьируются от тех, которые проводились in vitro, in vivo на животных моделях и людях, поэтому данные делают необходимым, чтобы пациенты, получающие определенные противовирусные препараты или антибиотики, одновременно получали пищевые добавки. и антиоксиданты.

Данные, подтверждающие эффективность каждого из антиоксидантов при септическом шоке, приведены ниже.

1. N-АЦЕТИЛЦИСТЕИН.

   Было предложено введение N-ацетилцистеина (NAC), предшественника глутатиона (GSH), в качестве стратегии ограничения окислительного повреждения легких, поскольку он увеличивает внутриклеточное содержание GSH. Изменения метаболизма GSH в альвеолах и легочной ткани являются центральным признаком многих заболеваний легких. NAC увеличивает синтез GSH, повышает активность глутатион-S-трансферазы (GST) и оказывает прямое действие на свободные радикалы (АФК). Применение НАК снижает уровни ИЛ-8, ИЛ-6, ИКАМ. NAC у пациентов с септическим шоком связан с более коротким временем на искусственной вентиляции легких и меньшим количеством дней пребывания в отделении интенсивной терапии.

   Применение НАК снижает уровни ИЛ-8, ИЛ-6, ИКАМ. NAC у пациентов с септическим шоком связан с более коротким временем на искусственной вентиляции легких и меньшим количеством дней пребывания в отделении интенсивной терапии. Поглощение NAC и внутриклеточная концентрация могут быть увеличены за счет использования липосом (L-NAC). Добавление NAC у животных, подвергшихся воздействию липополисахаридов (LPS), уменьшало отек легких, липопероксидацию (OLP), повреждение ACE, концентрацию хлорамина и концентрацию эйкозаноидов тромбоксана и лейкотриенов (LTB2 и LTB4) в легких. В клинических испытаниях добавление болюса 150 мг/кг NAC с последующим приемом 50 мг/кг/день NAC в течение четырех дней у пациентов с острым повреждением легких ALI или ОРДС улучшало скорость оксигенации с 1 по 4 день и снижало смертность.

2. МЕЛАТОНИН

   Было показано, что мелатонин (МТ) обладает свойствами связывания АФК, защищает липиды клеточных мембран, белки цитозоля, ядерную и митохондриальную ДНК.

   Кроме того, в другом исследовании МТ продемонстрировал антиапоптотическое, антиоксидантное и плейотропное противовоспалительное действие in vitro и in vivo в виде прямой элиминационной активности в отношении АФК и стимуляции антиоксидантных ферментов, таких как CAT, SOD, GPx, GR и гамма- глутамилцистеинсинтаза, МТ может накапливаться внутри митохондрий и тем самым снижать локальную избыточную продукцию АФК, что характерно для дисфункциональных митохондрий при сепсисе. Основываясь на этих благоприятных предварительных данных, необходимы рандомизированные контрольные испытания для оценки эффективности и безопасности ТМ в качестве дополнительного лечения сепсиса COVID-19. Ранее упомянутые исследования рекомендовали его использование при сепсисе, что следует учитывать при COVID-19, поскольку он также доступен и имеет низкую стоимость, что позволяет взвесить риск/пользу в случае пандемии.

3. ВИТАМИН C

   Аскорбиновая кислота, или витамин С, является водорастворимым антиоксидантом, который действует как кофактор для многих ферментов. Он всасывается на уровне кишечника через натрий-зависимый переносчик витамина С, свободно фильтруется в клубочках и реабсорбируется на уровне проксимальных канальцев с помощью того же переносчика. Аскорбиновая кислота ингибирует выработку супероксида (O2-) и пероксинитрита (OONO-) за счет ингибирования экспрессии мРНК НАДФН-оксидазы (O2-), продуцирующей супероксид, и индуцируемого оксида азота (iNOS), что предотвращает обильное производство оксида азота (NO), который генерирует пероксинитрит (OONO-) в присутствии O2-.

4. пентоксифилина.

Пентоксифиллин представляет собой ксантиновый препарат, показанный при некоторых тяжелых алкогольных гепатитах; он также действует на плазматическую мембрану эритроцитов и делает ее более податливой, улучшая тем самым перфузию крови. Пентоксифиллин проявляет несколько антиоксидантных и противовоспалительных действий, таких как снижение восстановления уровней GSH, поддержание жизнеспособности митохондрий, ингибирование выработки TNF-α, сохранение функций эндотелия сосудов, а также сообщалось о добавлении антиоксидантов к лучшей скорости оксигенации, более высокому уровню GSH. , и более сильный иммунный ответ. Также отмечено снижение продолжительности пребывания в стационаре, времени ИВЛ, продолжительности пребывания в ОРИТ, частоты полиорганной дисфункции и смертности у больных с ОПЛ/ОРДС.

II. Исследовать вопрос

Будет ли назначена адъювантная терапия специфическим антиоксидантом и пентоксифиллином у пациентов с септическим шоком или без него на фоне тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19, позволит ли она избежать использования ИВЛ, сократить время использования ИВЛ, дни пребывания в стационаре пребывания, уменьшит липопероксидацию и повысит ли антиоксидантную способность у пациентов, поступивших в реанимацию?

III. Обоснование

Во время этой пандемии COVID-19 тяжелая пневмония и септический шок являются основной причиной заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной терапии во всем мире. В этом смысле и на основе открытий последних лет в области окислительного стресса, в том числе недавно обнаруженных в нашей группе, необходимо сообщить о результатах новых методов лечения, способных уменьшить вредную воспалительную реакцию и окислительно-восстановительное состояние. У больных с пневмонией и септическим шоком. Ситуация, которая в настоящее время возникает у пациентов, прогрессирует в тяжелую форму из-за заражения COVID-19.

Септический шок был представлен при других вирусных заболеваниях, таких как коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), впервые обнаруженный в Саудовской Аравии, при котором на момент постановки диагноза он проявлял широкий спектр проявлений, аналогичных SARS-COv2. от пациентов без симптомов, с едва уловимыми признаками пневмонии или полиорганной недостаточности, со способностью вызывать смерть которых с тех пор были предложены возможные терапевтические вмешательства с антиоксидантами, которые были предложены для нового вируса на основании выводов, основанных на систематических обзорах.

Многие вирусные заболевания, такие как SARS-CoV, хотя клинические данные ограничены, могут привести к развитию умеренного и тяжелого септического шока и увеличению продукции АФК и АРНК, что связано с гиперэкспрессией iNOS, НАДФ-оксидаз, циклооксигеназы 2 и ксантиноксидазы, активирующей транскрипцию. факторы, такие как NF-B, приводящие к обострению провоспалительного ответа хозяина. Кроме того, O2 и ONOO участвуют в качестве важного медиатора провоспалительной продукции интерлейкина. Они будут продолжать стимулировать выработку и высвобождение большего количества АФК и АРНК, которые могут мешать митохондриальному дыханию, поскольку митохондриальная дисфункция обычно индуцируется в условиях септического шока. Таким образом, лечение антиоксидантами может быть способом избежать чрезмерного воспаления, связанного с высоким уровнем окисления в анамнезе у пациентов с COVID-19.

В этом исследовании мы намереваемся оценить влияние использования антиоксидантов на результаты в регуляции шторма из-за нарушения регуляции окислительного стресса, сокращения времени использования аппарата ИВЛ, дней пребывания и клинических последствий посредством измерения дисфункции органов в шести различных системах. с использованием шкалы SOFA до и после вмешательства у пациентов в критическом состоянии из-за инфекции SARS-Cov2.

IV. Гипотеза

Предполагается, что адъювантная терапия антиоксидантами и пентоксифиллином снижает использование ИВЛ у пациентов с септическим шоком или без него, вторичного по отношению к тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19, а также снижает липопероксидацию и корректирует дисрегуляцию окислительного стресса за счет увеличения антиоксидантной способности.

V. Основная цель

Обеспечить комбинированную антиоксидантную терапию в качестве дополнения к стандартной терапии для пациентов с септическим шоком или без него, вторичным по отношению к тяжелой пневмонии SARS-COV2, чтобы оценить, возможно ли избежать интубации, сократить количество дней вспомогательной искусственной вентиляции легких и улучшить окислительную дисрегуляцию стресса, приводящую к полиорганной недостаточности. отказ.

VI. Второстепенная цель

1. Оценить распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов с септическим шоком или без него и тяжелой пневмонией, вызванной SARS-CoV2, в отделении интенсивной терапии.
2. Оценить влияние адъювантной антиоксидантной терапии на сокращение дней на ИВЛ и дней пребывания в стационаре у пациентов.
3. Проанализируйте влияние на органную недостаточность в пяти устройствах и системах (неврологической, дыхательной, гемодинамической, печеночной, гематологической) каждой из терапий, реализованных в различных системах, оцениваемых по шкале SOFA.
4. Измерение липопероксидации в базальных и посттерапевтических образцах
5. Измерьте антиоксидантную способность в базальных образцах и образцах после терапии.
6. Измерьте IL-6 в базальных образцах и образцах после терапии.
7. Измерьте прокальцитонин, CRP, тропонин, про-BNP, ферритин и D-димер.
8. Определите состояние исходов по слоям коморбидности.
9. Задокументируйте использование ингибиторов ARA, ACE, SGLT2 у пациентов с COVID-19.
10. Проанализируйте предыдущее использование стероидов и тех, кто их не принимал, стратифицированным способом.

VII. Методология

Дизайн исследования

Это квазиэкспериментальное, открытое аналитическое, проспективное и лонгитюдное (до и после) исследование.

Размер образца

Расчет размера выборки был основан на исследованиях, в которых в настоящее время учитывается смертность при использовании витамина С, поскольку в клиническом контексте не было истории применения антиоксидантов. Размер выборки был рассчитан с использованием X2 для сравнения двух независимых пропорций.

Таким образом, необходимо будет включить 11 пациентов в каждую группу, если желательно получить вероятность 80% (мощность 80%) или 32, если мощность составляет 99%, чтобы обнаружить среднюю разницу ≥3 в SOFA между группами. С другой стороны, у этих пациентов будет возможно лечение, можно будет измерить базальное состояние окислительного стресса, а состояние три после терапии позволяет использовать небольшие образцы, поскольку пациент является его контролем.

Статистический анализ

Непрерывные переменные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение или медиана с минимумом и максимумом, в зависимости от их распределения. Категориальные переменные будут выражены как частоты и проценты. Нормальность переменных будет оцениваться с использованием критерия Шапиро-Уилка или Шапиро-Франса, в зависимости от размера выборки. Переменные с нормальным распределением будут проанализированы с помощью параметрических тестов (критерий Стьюдента для независимых измерений или парный t-критерий для измерений до и после). При этом использовались различные непараметрические тесты (критерий Манна-Уитни, критерий Краскела-Уоллиса или критерий знакового ранга Уилкоксона, в зависимости от конкретного случая) для сопоставления переменных без распределения Гаусса. Анализ парных выборок (до и после) будет выполняться с помощью Фридмана или Уилкоксона и парного t-критерия, в зависимости от распределения данных. Для многомерного анализа будет выполнен бинарный логистический регрессионный анализ. Также проводится анализ повторных выборок и панельных данных для тестирования различных моделей (групповая модель, модель для лонгитюдных данных, модель маргинальной аппроксимации и многоуровневая модель).