Antioxidánsok, mint adjuváns terápia a standard terápia mellett COVID-19-ben szenvedő betegeknél (ANTIOX-COVID)

I. Háttér

A SARS-CoV-2 vírus pozitív értelemben vett RNS-sel rendelkezik, genomja körülbelül 27-32 kb hosszú. A COVID-2019 fertőzés súlyos tüdőgyulladást okoz, amely néhány órán belül tüdőalveoláris összeomlássá válik, és az oxigéncsere leállásához vezet. A vírus lappangási ideje 2-10 nap, és a betegség klinikai spektruma a tünetmentes fertőzéstől a súlyos légzési elégtelenségig terjed. Emelkedett limfopenia, laktát-, kreatinin- és kináz-dehidrogenáz, valamint magasabb interleukin-koncentrációk, például IL-1β, IL-5, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-15, IL- 12p70, FGF, GCSF, GMCSF, IFNy, IP10, MCP1, MIP1A, MIP1B, PDGF, TNF-a és VEGF.

Nincs kezelés a COVID-19 végleges gyógyítására, és nincs olyan vakcina, amely lehetővé tenné a megelőzést. Tekintettel arra, hogy a legjobb kezelési választás a hemodinamikai állapot helyreállítása, a szervi elégtelenség megállítása, a gyulladáscsökkentő állapotok javítása és a redox állapot javítása, a kezelési stratégiákat nem lehetett véletlenszerűen besorolni, mivel az egyéni állapotok változnak, és a betegeknek eleinte társbetegségei lehetnek. A szeptikus kezelésben az antioxidáns terápiát támogató vizsgálatok az in vitro, in vivo állatmodellben és emberben végzett vizsgálatoktól terjednek, így a bizonyítékok szükségessé teszik, hogy a specifikus vírusellenes gyógyszerekkel vagy antibiotikumokkal kezelt betegek egyidejűleg táplálék-kiegészítőt is kapjanak. és antioxidánsok.

Az alábbiakban megemlítjük azokat az adatokat, amelyek alátámasztják az egyes antioxidánsokat a szeptikus sokk terápiájaként.

1. N-acetil-cisztein.

   Az N-acetilcisztein (NAC), a glutation (GSH) prekurzora, az oxidatív tüdőkárosodás korlátozására irányuló stratégiaként javasolták, mivel növeli a GSH intracelluláris tartalmát. A GSH metabolizmusának megváltozása, az alveolusokban és a tüdőszövetekben számos tüdőbetegség központi jellemzője. A NAC fokozza a GSH szintézisét, növeli a glutation-S-transzferáz (GST) aktivitását, és közvetlen hatással van a szabad gyökökre (ROS). A NAC alkalmazása csökkenti az IL-8, IL-6, ICAM szintjét. A szeptikus sokkban szenvedő betegek NAC-ja rövidebb gépi lélegeztetési idővel és kevesebb napos intenzív osztályon való tartózkodással jár.

   A NAC alkalmazása csökkenti az IL-8, IL-6, ICAM szintjét. A szeptikus sokkban szenvedő betegek NAC-ja rövidebb gépi lélegeztetési idővel és kevesebb napos intenzív osztályon való tartózkodással jár. A NAC-felvétel és az intracelluláris koncentráció növelhető liposzómák (L-NAC) használatával. A lipopoliszacharidoknak (LPS) kitett állatok NAC-kiegészítése csökkentette a tüdőödémát, a lipoperoxidációt (OLP), az ACE-károsodást, a klóraminkoncentrációt, valamint az eikozanoidok tromboxán és leukotriének (LTB2 és LTB4) koncentrációját a tüdőben. A klinikai vizsgálatok során 150 mg/ttkg NAC bolusszal, majd 50 mg/ttkg/nap NAC-val történő kiegészítés négy napon át akut tüdősérülésben szenvedő ALI vagy ARDS esetén javította az oxigenizációs rátát az 1. napról a 4. napra, és csökkentette a mortalitást.

2. MELATONIN

   A melatoninról (MT) kimutatták, hogy ROS-megkötő tulajdonságokkal rendelkezik, védi a sejtmembránok lipidjeit, a citoszol fehérjéket, valamint a nukleáris és mitokondriális DNS-t.

   Ezenkívül egy másik vizsgálatban az MT antiapoptotikus, antioxidáns és pleiotróp gyulladáscsökkentő hatást mutatott ki in vitro és in vivo, mint a ROS elleni közvetlen eliminációs aktivitást és az antioxidáns enzimek stimulálását, mint például a CAT, SOD, GPx, GR és gamma- A glutamilcisztein szintáz, az MT felhalmozódhat a mitokondriumokban, és így csökkentheti a ROS lokális többlettermelését, ami jellemző a szepszis alatti diszfunkcionális mitokondriumokban. Ezen kedvező előzetes adatok alapján randomizált kontrollvizsgálatok indokoltak a TM hatékonyságának és biztonságosságának felmérésére a COVID-19 szepszis kiegészítő kezelésében. A korábban említett tanulmányok szepszis esetén javasolták a használatát, amit érdemes megfontolni a COVID-19-ben is, mivel az is hozzáférhető, és alacsony az ára, ami lehetővé teszi a kockázat/haszon mérlegelését pandémia esetén.

3. C VITAMIN

   Az aszkorbinsav vagy C-vitamin egy vízben oldódó antioxidáns, amely számos enzim kofaktoraként működik. Intestinalis szinten szívódik fel a C-vitamin nátrium-függő transzporterén keresztül, szabadon szűrődik a glomerulusban, majd a proximális tubulusok szintjén ugyanezen a transzporteren keresztül újra felszívódik. Az aszkorbinsav gátolja a szuperoxid (O2-) és peroxinitrit (OONO-) termelődését azáltal, hogy gátolja a szuperoxidot termelő NADPH-oxidáz (O2-) és az indukálható nitrogén-monoxid (iNOS) mRNS expresszióját, ami megakadályozza a nitrogén-monoxid (NO) bőséges termelődését. peroxinitrit (OONO-) keletkezik O2- jelenlétében.

4. PENTOXIFILINA.

A pentoxifillin egy xantin gyógyszer, amelyet súlyos alkoholos hepatitis esetén javallottak; a vörösvértestek plazmamembránjára is hat, és képlékenyebbé teszi, így javítja a vér perfúzióját. A pentoxifillin számos antioxidáns és gyulladáscsökkentő hatást fejt ki, például csökkenti a GSH-szint helyreállítását, fenntartja a mitokondriális életképességet, gátolja a TNF-α termelődését, megőrzi a vaszkuláris endoteliális funkciókat, valamint az antioxidánsok kiegészítéséről számoltak be jobb oxigénellátásról, magasabb GSH-ról. , és erősebb az immunválasz. Emellett csökkent a kórházi tartózkodás időtartama, a gépi lélegeztetés ideje, az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama, a többszörös szervi diszfunkció aránya és az ALI/ARDS-ben szenvedő betegek halálozási aránya.

II. Kutatási kérdés

A specifikus antioxidáns és pentoxifillin adjuváns terápia alkalmazása a COVID-19 okozta súlyos tüdőgyulladásban szenvedő vagy nem szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, kerüli-e a gépi lélegeztetés alkalmazását, csökkenti-e a gépi lélegeztetőgép használatának idejét, a kórházi napokat marad, csökkenti a lipoperoxidációt és növeli-e az intenzív osztályra kerülő betegek antioxidáns kapacitását?

III. Indokolás

Ebben a COVID-19 világjárványban világszerte a súlyos tüdőgyulladás és a szeptikus sokk jelentik a megbetegedések és halálozások vezető okait az intenzív osztályokon. Ebben az értelemben, és az oxidatív stressz területén az elmúlt évek felfedezései alapján, beleértve azokat is, amelyeket csoportunkban nemrégiben találtak, szükséges olyan új kezelések eredményeiről számolni, amelyek képesek csökkenteni a káros gyulladásos választ és a redox állapotot. Tüdőgyulladásban és szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. A jelenlegi helyzet azoknál a betegeknél, akik a COVID-19 fertőzés következtében súlyosbodnak.

A szeptikus sokkot más vírusos betegségekben is bemutatták, mint például a közel-keleti légúti szindróma koronavírus (MERS-CoV), amelyet először Szaúd-Arábiában mutattak ki, és amelyben a diagnózis idején a SARS-COv2-hez hasonlóan sokféle megjelenést mutatott. tünetmentes, tünetmentes tüdőgyulladás vagy többszervi elégtelenség tünetmentes, halálát okozó képességgel rendelkező betegektől, akiknek az antioxidánsokkal történő lehetséges terápiás beavatkozásait azóta is javasolták, amelyeket a szisztematikus áttekintéseken alapuló következtetések alapján az új vírusra is javasoltak.

Számos vírusos betegség, mint például a SARS-CoV, bár a klinikai adatok korlátozottak, mérsékelt és súlyos szeptikus sokkot okozhat, és fokozhatja a ROS- és RNS-termelést, ami az iNOS, a NADP-oxidázok, a ciklooxigenáz-2 és a transzkripciót aktiváló xantin-oxidáz túlzott expressziójával jár. faktorok, mint például az NF-B, amelyek súlyosbodott pro-inflammatorikus gazdaválaszt eredményeznek. Ezenkívül az O2 és az ONOO a gyulladást elősegítő interleukintermelés alapvető közvetítőjeként vesznek részt. Ezek továbbra is serkentik a több ROS és RNS termelését és felszabadulását, amelyek megzavarhatják a mitokondriális légzést, mivel a mitokondriális diszfunkció általában szeptikus sokk környezetben indukálódik. Ezért az antioxidáns kezelés lehet a módja annak, hogy elkerüljük a túlzott gyulladást, amely az anamnézisben előforduló magas oxidációval kapcsolatos COVID-19 betegeknél.

Ezzel a tanulmánysal az antioxidánsok használatának hatását kívánjuk értékelni a viharszabályozásban az oxidatív stressz szabályozási zavarai, a lélegeztetőgép-használat lerövidülése, a tartózkodási napok és a klinikai kihatások miatt hat különböző rendszerben a szervi diszfunkció mérésén keresztül. a beavatkozás előtti és utáni SOFA pontszám segítségével, SARS-Cov2 fertőzés miatt kritikus állapotú betegeknél.

IV. Hipotézis

Feltételezhető, hogy az antioxidánsokkal és pentoxifillinnel végzett adjuváns terápia csökkenti a lélegeztetőgép használatát a súlyos COVID-19 tüdőgyulladás következtében kialakuló szeptikus sokkban szenvedő vagy anélküli betegeknél, valamint csökkenti a lipoperoxidációt és korrigálja az oxidatív stressz szabályozási zavarát az antioxidáns kapacitás növelésével.

V. Elsődleges cél

Kombinált antioxidáns terápia a standard terápia kiegészítéseként a súlyos SARS-COV2 tüdőgyulladásban szenvedő vagy nem szeptikus sokkban szenvedő betegek számára annak értékelésére, hogy elkerülhető-e az intubáció, csökkenthető-e az asszisztált gépi lélegeztetéssel töltött napok száma, és javítható-e a több szervhez vezető stressz-szabályozási oxidálószer. kudarc.

VI. Másodlagos cél

1. Értékelje a komorbiditás prevalenciáját szeptikus sokkban és súlyos SARS-CoV2 tüdőgyulladásban szenvedő vagy anélküli betegeknél az intenzív osztályon.
2. Az adjuváns antioxidáns terápia hatásának értékelése a lélegeztetőgéppel töltött napok és a betegek kórházi tartózkodási napjainak csökkentésében
3. Elemezze a szervi elégtelenségre gyakorolt ​​hatást öt eszközben és rendszerben (neurológiai, légzési, hemodinamikai, máj-, hematológiai) a SOFA-pontszámmal értékelt, különböző rendszerekben megvalósított terápiák mindegyikének.
4. Mérje meg a lipoperoxidációt alap- és terápia utáni mintákban
5. Mérje meg az antioxidáns kapacitást alap- és terápia utáni mintákban.
6. Mérje meg az IL-6-ot alap- és terápia utáni mintákban.
7. Mérje meg a prokalcitonint, a CRP-t, a troponint, a pro-BNP-t, a ferritint és a D-dimert.
8. Határozza meg az eredmények állapotát komorbiditási rétegenként.
9. Dokumentálja az ARA, ACE, SGLT2 gátlók használatát COVID-19-ben szenvedő betegeknél.
10. Elemezze rétegesen a szteroidok korábbi használatát és azokat, akiknél nem volt

VII. Módszertan

Dizájnt tanulni

Ez egy kvázi kísérleti, nyílt elemző, prospektív és longitudinális (előtte-utána) vizsgálat.

Minta nagysága

A mintanagyság kiszámítása olyan tanulmányokon alapult, amelyekben jelenleg C-vitamint alkalmaztak a mortalitás, mivel a klinikai kontextusban nem szerepelnek antioxidánsok. A minta méretét X2 segítségével számítottuk ki két független arány összehasonlítására.

Ezért minden csoportba 11 beteget kell bevonni, ha a 80%-os esélyt (80%-os teljesítmény), vagy 32-t, ha a teljesítmény 99%, a csoportok közötti átlagos SOFA-különbség kimutatásához 32-t kell bevonni. Másrészt ezeknél a betegeknél lehetséges lesz a kezelés, mérhető lesz az oxidatív stressz alapállapota, a terápia utáni harmadik állapot pedig kis minták használatát teszi lehetővé, hiszen a beteg az ő kontrollja.

Statisztikai elemzés

A folytonos változókat az eloszlásuktól függően átlag ± szórásként vagy mediánként kell kifejezni minimum és maximum értékkel. A kategorikus változók gyakorisága és százaléka lesz kifejezve. A változók normalitása a minta méretétől függően Shapiro-Wilk vagy Shapiro-France teszttel kerül kiértékelésre. A normál eloszlású változókat parametrikus tesztekkel (Student-t-próba független mérésekhez vagy páros t-próba az előtte-utána mérésekhez) elemezzük. Míg különböző nem-paraméteres teszteket (Mann-Whitney teszt, Kruskal-Wallis vagy Wilcoxon előjeles rangteszt, az adott esettől függően) alkalmaztak a Gauss-eloszlás nélküli változók kontrasztjára. A párosított minták elemzése (előtte-utána) Friedman vagy Wilcoxon és páros t-próbával történik, az adatok eloszlásától függően. A többváltozós elemzéshez bináris logisztikus regressziós elemzést kell végezni. Szintén ismételt minták elemzése és paneladatok tesztelése különböző modellek (csoportos modell, longitudinális adatok modellje, marginális közelítési modell és többszintű modell).