Эффективность блока, выпрямляющего позвоночник, под ультразвуковым контролем против блока передней зубчатой ​​мышцы под ультразвуковым контролем при модифицированной радикальной мастэктомии

Методология:

Это рандомизированное сравнительное однократное слепое исследование было проведено в Национальном институте рака Каирского университета после одобрения экспертным советом учреждения, научным комитетом кафедры анестезии Каирского университета им. Kasr Alainy Cairo University (код 1\12\2019: MS-268-2019)

Тип согласия участников исследования: Письменное и устное

Методы исследования:

Исследуемая популяция: 60 пациенток ASA II, III, которым назначена модифицированная радикальная мастэктомия под общей анестезией.

Методология в деталях:

Рандомизация:

Пациенты были случайным образом распределены на две равные сопоставимые группы с использованием компьютерных случайных чисел в непрозрачных закрытых конвертах, каждая из которых включала 30 пациентов.

Рандомизация была проведена статистиком, и группа пациентов была выявлена ​​только тогда, когда включенный пациент был переведен в преданестезиологическое отделение.

Протокол исследования:

оценка пациента; Анамнез, физикальный осмотр, лабораторные и радиологические исследования в клинике предоперационной оценки Национального института рака Каирского университета.

Предоперационная оценка в ночь перед операцией. Пациенты были проинструктированы, как сообщать о боли с помощью числовой шкалы оценки боли, в которой 0 = отсутствие боли и 10 = сильная возможная боль. Было получено информированное согласие.

Предоперационное голодание; минимум 6 часов для еды и минимум 2 часа для воды и прозрачных жидкостей. Введена внутривенная канюля 20G. Все пациенты получали премедикацию мидазоламом в/в 0,01-0,02 мг\кг. 30 минут до операции. Оба блока выполнялись до операции в положении пациентов на боку.

После распределения пациента в основную группу пациентам 1-й группы выполняли блокаду передней плоскости зубчатой ​​мышцы, а пациентам 2-й группы - блокаду плоскости, выпрямляющей позвоночник.

Техника блокады передней зубчатой ​​мышцы;

Блокада проводится с соблюдением полной асептики. Предпочтительно лежание на боку с отведением руки. Ультразвуковой датчик располагают по средней подмышечной линии пациента в поперечной плоскости, на уровне пятого ребра, индикатором влево от оператора. При визуализации ребра, плевральной линии и вышележащих передних зубчатых и широчайших мышц спины кожу и подкожную клетчатку можно топизировать 3 мл 1% лидокаина. Затем, используя ультразвуковой контроль, 38-мм региональную иглу 22 калибра продвигают в плоскости под углом примерно 45 градусов к пятому ребру.

Правильное расположение кончика иглы в фасциальной плоскости вглубь передней зубчатой ​​мышцы подтверждается введением 0,5-1 мл физиологического раствора и осмотром гидродиссекции фасциальной плоскости между SAM и 5-м ребром. После аспирации во избежание внутрисосудистого введения вводят 30 мл 0,25% левобупивакаина впереди ребра и глубоко в переднюю зубчатую мышцу. В течение всей процедуры необходимо визуализировать всю иглу, и следует позаботиться о том, чтобы избежать каких-либо сосудов при прохождении через мягкие ткани. 6-13 МГц, для этого блока использовался набор линейных преобразователей для мелких деталей и глубина 1-4 см.

Техника плоскостного блока, выпрямляющего позвоночник; Блокада проводится с соблюдением полной асептики. Уровень блока на Т5. Ультразвуковой датчик помещают на спину в поперечном направлении для определения кончика поперечного отростка Т5; они распознаются как плоские, квадратные акустические тени с видимым только очень слабым изображением плевры. Если датчик расположен слишком латерально, вместо этого будут визуализированы ребра; они распознаются как округлые акустические тени с промежуточной гиперэхогенной плевральной линией. Кончик поперечного отростка центрируется на ультразвуковом экране, а затем датчик поворачивается в продольном направлении, чтобы получить парасагиттальный вид, в котором следующие слои будут видны поверхностно по отношению к акустическим теням поперечных отростков: кожа и подкожная клетчатка. , трапециевидная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, и поперечный отросток Т5. На кожу накладывают 3 мл 1% лидокаина, затем иглу для эхогенной блокады вводят в плоскости ультразвукового луча в краниально-каудальном направлении до тех пор, пока не будет достигнут контакт с поперечным отростком Т5. Правильное расположение кончика иглы в фасциальной плоскости глубоко в мышце, выпрямляющей позвоночник, будет подтверждено введением 0,5-1 мл физиологического раствора и наблюдением за тем, как жидкость поднимает мышцу, выпрямляющую позвоночник, от поперечного отростка без растяжения мышцы. После аспирации, чтобы избежать внутрисосудистого введения, было введено 30 мл левобупивакаина 0,25%, и наблюдалось разделение. Использовался набор линейных преобразователей 6-13 МГц для мелких деталей и глубины 4-6 см (59-62).

В обоих блоках использовалась ультразвуковая система Fujifilm Sonosite M-Turbo.

После выполнения блокад выполняли УЗИ легких для исключения пневмоторакса, грудную клетку разделяли на 6 квадрантов в положении больного полусидя:

Передние верхние и нижние квадранты Боковые верхние и нижние квадранты Задние верхние и нижние квадранты Все просканированные квадранты, особенно верхние квадранты, сканировали в поисках признаков пневмоторакса, таких как отсутствие соскальзывания легкого, наличие линий В, штриховой код или знак стратосферы и знак точки легкого. Использовался набор линейных преобразователей 6-13 МГц для мелких деталей и глубины 4-6 см.

УЗИ легких было выполнено после выполнения блокады и послеоперационного периода в PACU.

Пациентов переводили в отделение послеанестезиологического ухода (PACU), где сразу по прибытии регистрировали числовую шкалу оценки боли, среднее артериальное давление и частоту сердечных сокращений, где они будут наблюдаться в течение 2 часов, а затем выписаны в палату. УЗИ легких было сделано еще раз в PACU для выявления признаков пневмоторакса. Спасательная анальгезия была предоставлена ​​в виде болюсов 3 мг морфина внутривенно, когда пациент указывает числовую шкалу оценки боли ≥ 4. Общее количество морфина, введенного за 24 часа, регистрировали для двух групп. Допускалась максимальная доза 0,5 мг/кг/24 часа морфина.

После этого выполняется модифицированная радикальная мастэктомия под ГА.

После того, как пациенты были переведены в соответствующие отделения, мультимодальная анальгезия проводилась следующим образом:

В/в парацетамол 500 мг через 6 часов В/в кеторолак 30 мг через 8 часов.

Размер образца:

План исследователей состоял в том, чтобы изучить непрерывную переменную ответа (послеоперационное потребление морфина в первые 24 часа) из независимого контроля и эксперимента с 1 контролем на 1 подопытного. Экспериментальная группа представляет собой блокаду выпрямителя позвоночника (ESPB) по сравнению с контрольной группой блокаду передней зубчатой ​​мышцы (SAP). В предыдущем рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Gupta et al (2017), при сравнении обезболивающей эффективности паравертебральной блокады под ультразвуковым контролем с блокадой передней плоскости зубчатой ​​мышцы при модифицированной радикальной мастэктомии среднее послеоперационное потребление морфина в группе (SAP) составило 9,2 ± 2,1 мг. В другом исследовании Singh et al (2019), в котором сравнивается обезболивающая эффективность блокады Erector spinae plane (ESPB) с анестезией на основе опиоидов, среднее послеоперационное потребление морфина при (ESPB) составило 1,9 ± 2,01 мг. Если истинная разница контрольных и экспериментальных средних составляет 7,8, Размер выборки из 14 подопытных и 14 контрольных субъектов был необходим, чтобы иметь возможность отвергнуть нулевую гипотезу о том, что экспериментальная и контрольная группы равны с вероятностью (степенью) 0,9. Вероятность ошибки 1-го рода, связанная с этой проверкой этой нулевой гипотезы, составляет 0,01. Для обеспечения нормального распределения переменных ответа было набрано по 30 пациентов на группу.

Статистический анализ:

При анализе данных использовалась версия SPSS 23.0. Среднее значение и стандартное отклонение описывали количественные данные с медианой и диапазоном, когда это уместно. Количественные переменные были проверены на нормальность для выбора подходящих статистических тестов. Сравнение средних значений (или медиан) двух независимых групп проводилось с использованием t-критерия (параметрического или непараметрического). Чтобы показать влияние времени на жизненные показатели, были использованы параметрические повторные измерения ANOVA (или непараметрические тесты Фридмана), чтобы показать изменения во времени как во время, так и после операции. Для попарных сравнений использовали апостериорный критерий с поправкой Бонферрони. Хи-квадрат и Fisher Exact использовались для проверки независимости пропорций. Значение P всегда было двусторонним и устанавливалось значимым на уровне 0,05.

Источники финансирования: Национальный институт рака, Каирский университет. Конфликта интересов нет.