Efficacité du bloc plan érecteur rachidien guidé par ultrasons contre le bloc antérieur dentelé guidé par ultrasons dans la mastectomie radicale modifiée

Méthodologie:

Cette étude comparative randomisée en simple aveugle a été menée à l'Institut national du cancer de l'Université du Caire après approbation par le comité d'examen institutionnel, le comité scientifique du département d'anesthésie de l'Université Kasr Alainy du Caire (02/10/2019 Code : N - 65 \ 2019 ms) et le comité d'éthique de Kasr Alainy Université du Caire (1\ 12 \2019 code : MS-268-2019)

Type de consentement des participants à l'étude : Écrit et verbal

Méthodes d'étude :

Population de l'étude : 60 Patientes ASA II, III devant subir une mastectomie radicale modifiée sous anesthésie générale.

Méthodologie en détails :

Randomisation:

Les patients ont été répartis au hasard en deux groupes comparables égaux à l'aide de nombres aléatoires générés par ordinateur dans des enveloppes fermées opaques, chacun comprenant 30 patients.

La randomisation a été faite par un statisticien et le groupe de patient n'a été révélé qu'au moment du transfert du patient inclus en salle de préanesthésie.

Protocole d'étude:

Évaluation des patients; Antécédents, examen physique, analyses de laboratoire et radiologiques à la clinique d'évaluation préopératoire de l'Institut national du cancer de l'Université du Caire.

Bilan préopératoire le soir de l'intervention. Les patients ont été informés de la façon de signaler la douleur au moyen de l'échelle numérique d'évaluation de la douleur, dans laquelle 0 = pas de douleur et 10 = pire douleur possible. Le consentement éclairé a été obtenu.

Jeûne préopératoire ; minimum de 6 heures pour la nourriture et minimum de 2 heures pour l'eau et les liquides clairs. Une canule 20G IV a été insérée. Tous les patients prémédiqués avec du midazolam IV 0,01-0,02mg\kg 30 minutes en préopératoire. Les deux blocs ont été réalisés en préopératoire avec les patients en position latérale.

Après affectation du patient à un groupe d'étude, les patients du groupe 1 ont reçu un bloc du plan dentelé antérieur et les patients du groupe 2 ont reçu un bloc du plan érecteur du rachis.

Technique de blocage du plan dentelé antérieur ;

Le bloc est réalisé avec toutes les précautions d'asepsie. Le décubitus latéral avec abduction du bras est préférable. La sonde échographique doit être placée sur la ligne médio-axillaire du patient dans le plan transversal, au niveau de la cinquième côte, avec l'indicateur orienté vers la gauche de l'opérateur. Avec la côte, la ligne pleurale et les muscles serratus antérieur et latissimus dorsi sus-jacents visualisés, la peau et le tissu sous-cutané peuvent être topiques avec 3 ml de lidocaïne à 1 %. Ensuite, sous guidage échographique, une aiguille de bloc régional de calibre 22 de 38 mm est avancée dans le plan à un angle d'environ 45 degrés vers la cinquième côte.

L'emplacement correct de la pointe de l'aiguille dans le plan fascial profond du muscle dentelé antérieur sera confirmé en injectant 0,5 à 1 ml de solution saline normale et en voyant l'hydrodissection du plan fascial entre SAM et la 5e côte. Après aspiration, pour éviter une injection intravasculaire, 30 ml de lévobupivacaïne à 0,25 % sont injectés en avant de la côte et profondément dans le muscle dentelé antérieur. L'intégralité de l'aiguille doit être visualisée à tout moment tout au long de la procédure, et des précautions doivent être prises pour éviter tout vaisseau lors de la traversée des tissus mous.6-13-MHz, un ensemble de transducteurs linéaires pour les petites pièces et une profondeur de 1 à 4 cm a été utilisé pour ce bloc.

Technique du bloc plan érecteur de la colonne vertébrale ; Le bloc est réalisé avec toutes les précautions d'asepsie. Niveau bloc au T5. Sonde échographique placée sur le dos dans une orientation transversale pour identifier la pointe du processus transverse T5 ; ceux-ci sont reconnaissables comme des ombres acoustiques plates et carrées avec seulement une image très faible de la plèvre visible. Si le transducteur est trop latéral, les côtes seront visualisées à la place ; ceux-ci sont reconnaissables comme des ombres acoustiques arrondies avec une ligne pleurale hyperéchogène intermédiaire. La pointe de l'apophyse transverse centrée sur l'écran à ultrasons et la sonde seront ensuite tournées dans une orientation longitudinale pour produire une vue parasagittale, dans laquelle les couches suivantes seront visibles superficielles aux ombres acoustiques des apophyses transverses : peau et tissu sous-cutané , trapèze, muscle érecteur du rachis et apophyse transverse T5. Une papule cutanée utilisant 3 ml de lidocaïne à 1 % est réalisée, puis une aiguille de bloc échogène sera insérée dans le plan du faisceau d'ultrasons dans une direction crâniale à caudale jusqu'à ce qu'un contact soit établi avec l'apophyse transverse T5. L'emplacement correct de la pointe de l'aiguille dans le plan fascial profond du muscle érecteur du rachis sera confirmé en injectant 0,5 à 1 ml de solution saline normale et en voyant le liquide soulever le muscle érecteur du rachis de l'apophyse transverse sans distendre le muscle. Après aspiration pour éviter une injection intravasculaire, 30 ml de lévobupivacaïne à 0,25 % ont été injectés et une séparation a été observée. Un ensemble de transducteurs linéaires de 6-13 MHz pour les petites pièces et une profondeur de 4-6 cm a été utilisé (59-62).

Dans les deux blocs, le système Fujifilm Sonosite M-Turbo Ultrasound a été utilisé.

Après avoir effectué une échographie pulmonaire en bloc pour exclure un pneumothorax, la poitrine a été divisée en 6 quadrants avec le patient semi-assis :

Quadrants supérieurs et inférieurs antérieurs Quadrants supérieurs et inférieurs latéraux Quadrants supérieurs et inférieurs postérieurs Tous les quadrants scannés, en particulier les quadrants supérieurs, ont été scannés à la recherche de signes de pneumothorax tels que l'absence de glissement pulmonaire, la présence de lignes B, un code-barres ou un signe de stratosphère et un signe de point pulmonaire. Un ensemble de transducteurs linéaires de 6 à 13 MHz pour les petites pièces et une profondeur de 4 à 6 cm a été utilisé.

Le poumon nous a été fait après avoir effectué un bloc et un post-opératoire à la PACU

Les patients sont transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) où le score de l'échelle numérique d'évaluation de la douleur, la PAM et la fréquence cardiaque ont été notés immédiatement à leur arrivée, où ils seront observés pendant 2 heures puis renvoyés dans le service. Une échographie pulmonaire a été effectuée une fois de plus à la PACU à la recherche de signes de pneumothorax. L'analgésie de secours a été fournie sous la forme de bolus de morphine IV de 3 mg lorsque le patient indique un score sur l'échelle numérique d'évaluation de la douleur ≥ 4. La quantité totale de morphine administrée en 24 heures a été enregistrée pour les deux groupes. Une dose maximale de 0,5 mg/kg/24 heures de morphine était autorisée.

Après cela, la mastectomie radicale modifiée est réalisée sous GA.

Après le transfert des patients dans leur service respectif, l'analgésie multimodale a été fournie comme suit :

Paracétamol IV 500 mg \ 6 heures Kétorolac IV 30 mg \ 8 heures.

Taille de l'échantillon:

Le plan des investigateurs était d'étudier la variable de réponse continue (consommation de morphine post-opératoire dans les 1ères 24 heures) à partir d'un contrôle indépendant et expérimental avec 1 contrôle pour 1 sujet expérimental. Le groupe expérimental est le bloc du plan érecteur de la colonne vertébrale (ESPB) par rapport au groupe témoin le bloc du plan antérieur du Serratus (SAP). Dans un précédent essai contrôlé randomisé par Gupta et al (2017), comparant l'efficacité analgésique du bloc paravertébral guidé par échographie avec le bloc du plan antérieur du dentelé pour la mastectomie radicale modifiée, la consommation moyenne de morphine postopératoire dans le groupe (SAP) était de 9,2 ± 2,1 mg. Dans une autre étude de Singh et al (2019), qui compare l'efficacité analgésique du bloc plan érecteur de la colonne vertébrale (ESPB) avec l'anesthésie à base d'opioïdes, la consommation moyenne de morphine postopératoire dans (ESPB) était de 1,9 ± 2,01 mg. Si la vraie différence entre les moyens témoins et expérimentaux est de 7,8, Une taille d'échantillon de 14 sujets expérimentaux et 14 sujets témoins était nécessaire pour pouvoir rejeter l'hypothèse nulle selon laquelle les groupes expérimentaux et témoins sont égaux avec une probabilité (puissance) de 0,9. La probabilité d'erreur de type 1 associée à ce test de cette hypothèse nulle est de 0,01. Pour assurer une distribution normale des variables de réponse, 30 patients par groupe ont été recrutés.

Analyses statistiques:

SPSS version 23.0 a été utilisé dans l'analyse des données. La moyenne et l'écart-type décrivent les données quantitatives avec médiane et intervalle, le cas échéant. Les variables quantitatives ont été testées pour la normalité afin de sélectionner les tests statistiques appropriés. La comparaison des moyennes (ou médianes) de deux groupes indépendants a été effectuée à l'aide du test t (paramétrique ou non paramétrique). Pour montrer l'effet du temps sur les signes vitaux, des mesures répétées paramétriques ANOVA (ou des tests de Friedman non paramétriques) ont été utilisées pour montrer les changements au fil du temps à la fois pendant et après l'opération. Des tests post-hoc ont été utilisés pour les comparaisons par paires et ont été ajustés de Bonferroni. Chi-carré et Fisher Exact ont été utilisés pour tester l'indépendance des proportions. La valeur P était toujours bilatérale et définie comme significative au niveau de 0,05.

Sources de financement : Institut national du cancer Université du Caire Aucun conflit d'intérêts.