Účinnost ultrazvukem naváděného plochého bloku erektoru spinae proti ultrazvukem naváděnému přednímu bloku serratu u modifikované radikální mastektomie

Metodologie:

Tato randomizovaná srovnávací jednoduše zaslepená studie byla provedena na National Cancer Institute Cairo University po schválení institucionálním kontrolním výborem, vědeckým výborem oddělení anestezie Kasr Alainy Cairo University (02/10/2019 Code: N - 65\2019 ms) a etickou komisí na Kasr Alainy Cairo University (kód 1\ 12 \2019: MS-268-2019)

Typ souhlasu účastníků studie: Písemný a ústní

Studijní metody:

Populace studie: 60 pacientek ASA II, III s plánovanou modifikovanou radikální mastektomií v celkové anestezii.

Metodika podrobně:

Randomizace:

Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou stejných srovnatelných skupin pomocí počítačem generovaných náhodných čísel v neprůhledných uzavřených obálkách, z nichž každá zahrnovala 30 pacientů.

Randomizace byla provedena statistikem a skupina pacienta byla odhalena až při převozu zařazeného pacienta na preanestetický sál.

Protokol studie:

Hodnocení pacienta; Historie, fyzikální vyšetření, laboratorní a radiologická vyšetření na klinice National Cancer Institute Cairo University.

Předoperační posouzení v noci po operaci. Pacienti byli instruováni, jak hlásit bolest pomocí číselné škály hodnocení bolesti, ve které 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší možná bolest. Byl získán informovaný souhlas.

Předoperační hladovění; minimálně 6 hodin na jídlo a minimálně 2 hodiny na vodu a čiré tekutiny. Byla zavedena kanyla 20G IV. Všichni pacienti premedikovaní iv midazolamem 0,01-0,02 mg/kg 30 minut před operací. Oba bloky byly provedeny předoperačně s pacienty v poloze na boku.

Po zařazení pacienta do studijní skupiny pacienti ze skupiny 1 dostali blok serratus anterior roviny a pacienti ze skupiny 2 dostali blok erector spinae roviny.

Serratus Přední rovinná bloková technika;

Blokáda se provádí s plnými aseptickými opatřeními. Preferuje se laterální dekubitus s abdukcí paže. Ultrazvuková sonda by měla být umístěna na střední axilární linii pacienta v transverzální rovině, na úrovni pátého žebra, s indikátorem orientovaným směrem k levé straně operátora. Při vizualizaci žebra, pleurální linie a překrývajících se serratus anterior a m. latissimus dorsi lze kůži a podkožní tkáň lokálně topicky aplikovat 3 ml lidokainu 1 %. Potom se pomocí ultrazvukového navádění posune regionální bloková jehla 38 mm o velikosti 22 v rovině pod úhlem přibližně 45 stupňů směrem k pátému žebru.

Správné umístění hrotu jehly ve fasciální rovině hluboko k přednímu serratému svalu bude potvrzeno injekcí 0,5-1 ml normálního fyziologického roztoku a pozorováním hydrodisekce fasciální roviny mezi SAM a 5. žebrem. Po aspiraci, aby se zabránilo intravaskulární injekci, se 30 ml levobupivakainu 0,25 % vstříkne dopředu do žebra a hluboko do předního serrata svalu. Po celou dobu postupu by měla být vizualizována celá jehla a je třeba dbát na to, aby se při průchodu měkkou tkání vyhnuly jakékoli cévy.6-13 MHz, Pro tento blok byla použita sada lineárních převodníků pro malé díly a hloubka 1-4 cm.

Erector spinae rovinný blok Technika; Blokáda se provádí s plnými aseptickými opatřeními. Úroveň bloku na T5. Ultrazvuková sonda umístěná na zadní straně v příčné orientaci k identifikaci hrotu příčného výběžku T5; tyto jsou rozpoznatelné jako ploché, čtvercové akustické stíny s viditelným pouze velmi slabým obrazem pohrudnice. Pokud je snímač příliš laterální, budou místo něj zobrazena žebra; tyto jsou rozpoznatelné jako zaoblené akustické stíny s intervenující hyperechogenní pleurální linií. Špička příčného výběžku vystředěná na obrazovce ultrazvuku a sonda se poté otočí do podélné orientace, aby se vytvořil parasagitální pohled, ve kterém budou povrchově viditelné následující vrstvy vzhledem k akustickým stínům příčných výběžků: kůže a podkoží , trapezius, m. erector spinae a T5 transverzální výběžek. Vytvoří se kožní pupínek za použití 3 ml 1% lidokainu, poté se zavede echogenní bloková jehla do roviny ultrazvukového paprsku v kraniálním až kaudálním směru, dokud nedojde ke kontaktu s příčným procesem T5. Správné umístění hrotu jehly ve fasciální rovině hluboko k m. erector spinae bude potvrzeno injekcí 0,5-1 ml normálního fyziologického roztoku a pozorováním tekutiny, jak zvedá m. erector spinae z příčného výběžku, aniž by došlo k roztažení svalu. Po aspiraci, aby se zabránilo intravaskulární injekci, bylo injikováno 30 ml levobupivakainu 0,25% a byla pozorována separace. Použita byla 6-13-MHz, sada lineárních převodníků pro malé díly a hloubka 4-6 cm (59-62).

V obou blocích byl použit ultrazvukový systém Fujifilm Sonosite M-Turbo.

Po provedení bloků byl proveden ultrazvuk plic k vyloučení pneumotoraxu, hrudník byl rozdělen do 6 kvadrantů s pacientem v polosedě:

Přední horní a dolní kvadranty Laterální horní a dolní kvadranty Zadní horní a dolní kvadranty Všechny naskenované kvadranty, zejména horní kvadranty, byly skenovány a hledaly se známky pneumotoraxu, jako je absence klouzání plic, přítomnost B čar, znak čárového kódu nebo stratosféry a znak plicního bodu. Byla použita 6-13-MHz, sada lineárních převodníků pro malé díly a hloubka 4-6 cm.

Plíce nám byla provedena po provedení bloku a po operaci na PACU

Pacienti byli převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU), kde bylo ihned po příjezdu zaznamenáno skóre numerické škály pro hodnocení bolesti, MAP a srdeční frekvence, kde budou pozorováni po dobu 2 hodin a poté propuštěni na oddělení. Ultrazvuk plic byl znovu proveden na PACU, kde se hledaly známky pneumotoraxu. Záchranná analgezie byla poskytnuta ve formě intravenózních 3 mg bolusů morfinu, když pacient uvedl skóre numerické stupnice pro hodnocení bolesti ≥ 4. U dvou skupin bylo zaznamenáno celkové množství morfinu podaného za 24 hodin. Byla povolena maximální dávka morfinu 0,5 mg/kg/24 hodin.

Poté se pod GA provede modifikovaná radikální mastektomie.

Poté, co byli pacienti převezeni na příslušné oddělení, byla poskytnuta multimodální analgezie následovně:

IV paracetamol 500 mg \6 hodin IV ketorolac 30 mg\8 hodin.

Velikost vzorku:

Plán vyšetřovatelů byl studovat proměnnou kontinuální odezvy (pooperační spotřeba morfinu v 1. 24 hodinách) od nezávislé kontroly a experimentu s 1 kontrolou na 1 experimentálního jedince. Experimentální skupina je Erector spinae rovinný blok (ESPB) versus kontrolní skupina Serratus Přední rovinný blok (SAP). V předchozí randomizované kontrolované studii Gupta et al (2017) byla při porovnání analgetické účinnosti paravertebrální blokády naváděné ultrazvukem s blokádou serrata anterior roviny u modifikované radikální mastektomie zjištěna průměrná pooperační spotřeba morfinu ve skupině (SAP) 9,2 ± 2,1 mg. V jiné studii Singha et al (2019), která srovnává analgetickou účinnost rovinného bloku Erector spinae (ESPB) s anestezií založenou na opioidech, byla průměrná pooperační spotřeba morfinu u (ESPB) 1,9 ± 2,01 mg. Pokud je skutečný rozdíl v kontrolním a experimentálním průměru 7,8, Velikost vzorku 14 experimentálních subjektů a 14 kontrolních subjektů byla potřebná k tomu, aby bylo možné zamítnout nulovou hypotézu, že experimentální a kontrolní skupina jsou stejné s pravděpodobností (mocninou) 0,9. Pravděpodobnost chyby typu 1 spojená s tímto testem této nulové hypotézy je 0,01. Pro zajištění normální distribuce proměnných odezvy bylo vybráno 30 pacientů na skupinu.

Statistická analýza:

Při analýze dat byla použita verze SPSS 23.0. Průměr a standardní odchylka popisují kvantitativní data s mediánem a rozsahem, pokud je to vhodné. Kvantitativní proměnné byly testovány na normalitu pro výběr vhodných statistických testů. Porovnání průměrů (nebo mediánů) dvou nezávislých skupin bylo provedeno pomocí t testu (parametrického nebo neparametrického). Aby se ukázal vliv času na životní funkce, byla použita parametrická opakovaná měření ANOVA (nebo neparametrické Friedmanovy testy), aby se ukázaly změny v průběhu i po operaci. Post-hoc testy byly použity pro párová srovnání a byly upraveny podle Bonferroniho. Chí-kvadrát a Fisher Exact byly použity pro testování proporční nezávislosti. Hodnota P byla vždy dvoustranná a byla nastavena jako významná na úrovni 0,05.

Zdroje financování: National Cancer Institute Cairo University Žádný střet zájmů.