Eficácia do bloqueio do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom contra o bloqueio serrátil anterior guiado por ultrassom em mastectomia radical modificada

Metodologia:

Este estudo randomizado comparativo simples cego foi conduzido no National Cancer Institute Cairo University após a aprovação do conselho de revisão institucional, comitê científico do departamento de anestesia Kasr Alainy Cairo University (10/02/2019 Código: N - 65\2019 ms) e comitê de ética da Kasr Alainy Cairo University (código 1\ 12 \2019: MS-268-2019)

Tipo de consentimento dos participantes do estudo: Escrito e verbal

Métodos de estudo:

População do estudo: 60 pacientes do sexo feminino ASA II, III agendadas para mastectomia radical modificada sob anestesia geral.

Metodologia em detalhes:

Randomization:

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos iguais comparáveis ​​usando números aleatórios gerados por computador em envelopes opacos fechados, cada um dos quais incluía 30 pacientes.

A randomização foi feita por um estatístico e o grupo de pacientes foi revelado apenas quando o paciente incluído é transferido para a sala pré-anestésica.

Protocolo de estudo:

Avaliação do paciente; Histórico, exame físico, investigações laboratoriais e radiológicas na clínica de avaliação pré-operatória National Cancer Institute Cairo University.

Avaliação pré-operatória na noite da cirurgia. Os pacientes foram instruídos a relatar a dor por meio da Escala Numérica de Dor, em que 0 = sem dor e 10 = pior dor possível. O consentimento informado foi obtido.

Jejum pré-operatório; mínimo de 6 horas para alimentos e mínimo de 2 horas para água e líquidos claros. Cânula 20G IV foi inserida. Todos os pacientes pré-medicados com midazolam IV 0,01-0,02mg\kg 30 minutos no pré-operatório. Ambos os bloqueios foram feitos no pré-operatório com os pacientes em decúbito lateral.

Após a alocação do paciente em um grupo de estudo, os pacientes do grupo 1 receberam bloqueio do plano serrátil anterior e os pacientes do grupo 2 receberam bloqueio do plano eretor da espinha.

Técnica de Bloqueio do Plano Anterior de Serratus;

O bloqueio é realizado com todas as precauções assépticas. O decúbito lateral com abdução do braço é o preferido. A sonda de ultrassom deve ser colocada na linha axilar média do paciente no plano transversal, ao nível da quinta costela, com o indicador orientado para a esquerda do operador. Com a costela, a linha pleural e os músculos serrátil anterior e latíssimo do dorso sobrejacentes visualizados, a pele e o tecido subcutâneo podem ser tópicos com 3 ml de lidocaína a 1%. Em seguida, usando orientação por ultrassom, uma agulha de bloqueio regional calibre 22 de 38 mm é avançada no plano em um ângulo de aproximadamente 45 graus em direção à quinta costela.

A localização correta da ponta da agulha no plano fascial profundamente ao músculo serrátil anterior será confirmada pela injeção de 0,5-1 ml de solução salina normal e observação da hidrodissecção do plano fascial entre o SAM e a 5ª costela. Após aspiração para evitar injeção intravascular, 30 ml de levobupivacaína a 0,25% são injetados anteriormente à costela e profundamente ao músculo serrátil anterior. A totalidade da agulha deve ser visualizada em todos os momentos durante o procedimento, e deve-se tomar cuidado para evitar quaisquer vasos ao atravessar o tecido mole.6-13-MHz, transdutor linear definido para peças pequenas e uma profundidade de 1-4 cm foi usada para este bloco.

Bloqueio do plano do eretor da espinha Técnica; O bloqueio é realizado com todas as precauções assépticas. Nível do bloco no T5. Sonda de ultrassom posicionada no dorso em sentido transversal para identificação da ponta do processo transverso de T5; estes são reconhecíveis como sombras acústicas planas e quadradas com apenas uma imagem muito fraca da pleura visível. Se o transdutor estiver muito lateral, as costelas serão visualizadas; estes são reconhecíveis como sombras acústicas arredondadas com uma linha pleural hiperecóica interposta. A ponta do processo transverso centrada na tela do ultrassom e a sonda serão então giradas em uma orientação longitudinal para produzir uma visão parassagital, na qual as seguintes camadas serão visíveis superficialmente às sombras acústicas dos processos transversos: pele e tecido subcutâneo , trapézio, músculo eretor da espinha e processo transverso de T5. Uma pápula da pele usando 3ml de lidocaína a 1% é feita, então a agulha do bloqueio ecogênico será inserida no plano do feixe de ultrassom no sentido cranial-caudal até que o contato seja feito com o processo transverso de T5. A localização correta da ponta da agulha no plano fascial profundamente ao músculo eretor da espinha será confirmada injetando 0,5-1 ml de solução salina normal e vendo o fluido levantando o músculo eretor da espinha do processo transverso sem distender o músculo. Após aspiração para evitar injeção intravascular, injetou-se 30 ml de levobupivacaína a 0,25% e observou-se separação. 6-13-MHz, conjunto de transdutor linear para peças pequenas e profundidade de 4-6 cm (59-62).

Em ambos os blocos foi utilizado o sistema Fujifilm Sonosite M-Turbo Ultrasound.

Após a realização dos bloqueios foi realizada ultrassonografia pulmonar para excluir pneumotórax, o tórax foi dividido em 6 quadrantes com o paciente semi sentado:

Quadrantes superiores e inferiores anteriores Quadrantes superiores e inferiores laterais Quadrantes superiores e inferiores posteriores Todos os quadrantes digitalizados, especialmente os quadrantes superiores, foram digitalizados em busca de sinais de pneumotórax, como ausência de deslizamento pulmonar, presença de linhas B, código de barras ou sinal da estratosfera e sinal do ponto pulmonar. 6-13-MHz, conjunto de transdutor linear para peças pequenas e uma profundidade de 4-6 cm foi usado.

O pulmão foi feito após a realização do bloqueio e pós-operatório na SRPA

Pacientes transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde a pontuação da Escala Numérica de Dor, PAM e frequência cardíaca foram anotados imediatamente na chegada, onde serão observados por 2 horas e depois liberados para a enfermaria. Ultrassonografia pulmonar foi realizada novamente na SRPA em busca de sinais de pneumotórax. A analgesia de resgate foi fornecida na forma de morfina IV em bolus de 3 mg quando o paciente indicou pontuação na Escala Numérica de Dor ≥ 4. A quantidade total de morfina administrada em 24 horas foi registrada para os dois grupos. Foi permitida uma dose máxima de 0,5 mg/kg/24 horas de morfina.

Depois disso, a Mastectomia Radical Modificada é realizada sob GA.

Depois que os pacientes foram transferidos para suas respectivas enfermarias, a analgesia multimodal foi fornecida da seguinte forma:

Paracetamol IV 500 mg \6 horas Cetorolaco IV 30 mg \8 horas.

Tamanho da amostra:

O plano dos investigadores era estudar a variável de resposta contínua (consumo de morfina pós-operatório nas primeiras 24 horas) de controle independente e experimental com 1 controle por 1 sujeito experimental. O grupo experimental é o bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) versus o grupo controle, o bloqueio do plano serrátil anterior (SAP). Em um estudo randomizado controlado anterior de Gupta et al (2017), comparando a eficácia analgésica do bloqueio paravertebral guiado por ultrassom com o bloqueio do plano serrátil anterior para mastectomia radical modificada, o consumo médio de morfina no pós-operatório no grupo (SAP) foi de 9,2 ± 2,1 mg. Em outro estudo de Singh et al (2019), que compara a eficácia analgésica do bloqueio do plano do eretor da espinha (ESPB) com anestesia baseada em opioides, o consumo médio de morfina no pós-operatório (ESPB) foi de 1,9 ± 2,01 mg. Se a verdadeira diferença nas médias de controle e experimental for 7,8, Um tamanho de amostra de 14 sujeitos experimentais e 14 sujeitos de controle foi necessário para ser capaz de rejeitar a hipótese nula de que os grupos experimental e de controle são iguais com probabilidade (poder) de 0,9. A probabilidade de erro tipo 1 associada a este teste desta hipótese nula é de 0,01. Para garantir a distribuição normal das variáveis ​​de resposta, 30 pacientes por grupo foram recrutados.

Análise estatística:

O SPSS versão 23.0 foi utilizado na análise dos dados. A média e o desvio padrão descreveram os dados quantitativos com mediana e intervalo quando apropriado. Variáveis ​​quantitativas foram testadas quanto à normalidade para selecionar testes estatísticos apropriados. A comparação das médias (ou medianas) de dois grupos independentes foi feita por meio do teste t (paramétrico ou não paramétrico). Para mostrar o efeito do tempo nos sinais vitais, ANOVA de medidas repetidas paramétricas (ou testes não paramétricos de Friedman) foram usados ​​para mostrar as mudanças ao longo do tempo, tanto no intra quanto no pós-operatório. Testes post-hoc foram usados ​​para comparações pareadas e foram ajustados por Bonferroni. Qui-quadrado e Exato de Fisher foram usados ​​para testar a independência de proporção. O valor de P foi sempre bicaudal e definido como significativo no nível de 0,05.

Fontes de financiamento: National Cancer Institute Cairo University Sem conflito de interesses.