Skuteczność blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą ultradźwięków w stosunku do blokady przedniej mięśnia zębatego pod kontrolą ultradźwięków w zmodyfikowanej radykalnej mastektomii

Metodologia:

To randomizowane badanie porównawcze z pojedynczą ślepą próbą przeprowadzono w National Cancer Institute Cairo University po zatwierdzeniu przez instytucjonalną komisję rewizyjną, komitet naukowy wydziału anestezjologii Uniwersytetu Kairskiego Kasr Alainy (02/10/2019 Kod: N - 65\2019 ms) i komisję etyczną w Kasr Alainy Cairo University (1\ 12 \2019 kod: MS-268-2019)

Rodzaj zgody uczestników badania: Pisemna i ustna

Metody nauki:

Populacja badana: 60 pacjentek ASA II, III zakwalifikowanych do zmodyfikowanej radykalnej mastektomii w znieczuleniu ogólnym.

Metodologia w szczegółach:

Randomizacja:

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch równych, porównywalnych grup przy użyciu wygenerowanych komputerowo liczb losowych w nieprzejrzystych, zamkniętych kopertach, z których każda obejmowała 30 pacjentów.

Randomizacja została przeprowadzona przez statystyka, a grupa pacjentów została ujawniona dopiero po przeniesieniu pacjenta objętego badaniem na salę przedznieczuleniową.

Protokół badania:

Ocena stanu pacjenta; Historia, badanie fizykalne, badania laboratoryjne i radiologiczne w klinice oceny przedoperacyjnej National Cancer Institute Cairo University.

Ocena przedoperacyjna w nocy po operacji. Pacjentów poinstruowano, jak zgłaszać ból za pomocą Numerycznej Skali Oceny Bólu, w której 0 = brak bólu, a 10 = ból najgorszy z możliwych. Uzyskano świadomą zgodę.

Post przedoperacyjny; minimum 6 godzin na jedzenie i minimum 2 godziny na wodę i klarowne płyny. Założono kaniulę 20G IV. Wszyscy pacjenci premedykowani iv midazolamem 0,01-0,02mg\kg 30 minut przed zabiegiem. Oba bloki wykonano przed operacją, u pacjentów w pozycji bocznej.

Po przydzieleniu pacjenta do grupy badawczej pacjenci z grupy 1 otrzymali blokadę płaszczyzny zębatej przedniej, a pacjenci z grupy 2 blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa.

Technika bloku przedniej płaszczyzny Serratusa;

Blokada wykonywana jest z zachowaniem pełnej aseptyki. Preferowane jest odłożenie boczne z odwiedzeniem ramienia. Głowicę ultrasonograficzną należy umieścić na linii pachowej środkowej pacjenta w płaszczyźnie poprzecznej, na wysokości V żebra, wskaźnikiem skierowanym w lewą stronę operatora. Po uwidocznieniu żebra, linii opłucnej i leżących powyżej mięśni zębatych przednich i mięśni najszerszych grzbietu, skórę i tkankę podskórną można nałożyć miejscowo 3 ml 1% lidokainy. Następnie pod kontrolą ultradźwięków wprowadza się igłę blokującą regionalną o średnicy 38 mm i rozmiarze 22 G w płaszczyźnie pod kątem około 45 stopni w kierunku piątego żebra.

Prawidłowe położenie końcówki igły w płaszczyźnie powięziowej głęboko do mięśnia zębatego przedniego zostanie potwierdzone przez wstrzyknięcie 0,5-1 ml soli fizjologicznej i obserwację hydrodysekcji płaszczyzny powięzi pomiędzy SAM a 5 żebrem. Po aspiracji w celu uniknięcia wstrzyknięcia donaczyniowego 30 ml 0,25% lewobupiwakainy wstrzykuje się od przodu do żebra i głęboko do mięśnia zębatego przedniego. Przez cały czas zabiegu należy uwidocznić całą igłę i należy uważać, aby podczas przechodzenia przez tkankę miękką unikać jakichkolwiek naczyń. 6-13 MHz, Do tego bloku zastosowano przetwornik liniowy ustawiony na małe części i głębokość 1-4 cm.

Technika płaskiego bloku prostownika kręgosłupa; Blokada wykonywana jest z zachowaniem pełnej aseptyki. Poziom bloku w T5. Sonda ultradźwiękowa umieszczona na plecach w orientacji poprzecznej w celu identyfikacji wierzchołka wyrostka poprzecznego T5; są one rozpoznawalne jako płaskie, kwadratowe cienie akustyczne z widocznym tylko bardzo słabym obrazem opłucnej. Jeśli przetwornik jest ustawiony zbyt bocznie, zamiast tego zostaną uwidocznione żebra; można je rozpoznać jako zaokrąglone cienie akustyczne z pośrednią hiperechogeniczną linią opłucnej. Końcówka wyrostka poprzecznego wycentrowana na ekranie ultrasonograficznym, a następnie sonda zostanie obrócona do orientacji podłużnej, aby uzyskać projekcję przystrzałkową, w której widoczne będą warstwy powierzchniowe w stosunku do cieni akustycznych wyrostków poprzecznych: skóra i tkanka podskórna , czworoboczny, prostownik grzbietu i wyrostek poprzeczny T5. Bąbel skórny wykonuje się za pomocą 3 ml 1% lidokainy, następnie wprowadza się igłę blokującą echogeniczność w płaszczyźnie wiązki ultradźwiękowej w kierunku od czaszki do ogona, aż do zetknięcia się z wyrostkiem poprzecznym T5. Prawidłowe położenie końcówki igły w płaszczyźnie powięziowej głęboko do mięśnia prostownika kręgosłupa zostanie potwierdzone przez wstrzyknięcie 0,5-1 ml soli fizjologicznej i obserwację, jak płyn podnosi mięsień prostownika kręgosłupa z wyrostka poprzecznego bez rozciągania mięśnia. Po aspiracji, aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowego, wstrzyknięto 30 ml 0,25% lewobupiwakainy i zaobserwowano rozdzielenie. Zastosowano przetwornik liniowy 6-13 MHz do małych części i głębokość 4-6 cm (59-62).

W obu blokach zastosowano system Fujifilm Sonosite M-Turbo Ultrasound.

Po wykonaniu blokad wykonano USG płuc w celu wykluczenia odmy opłucnowej, klatkę piersiową podzielono na 6 kwadrantów z pacjentem w pozycji półsiedzącej:

Przednie górne i dolne kwadranty Boczne górne i dolne kwadranty Tylne górne i dolne kwadranty Wszystkie zeskanowane kwadranty, szczególnie górne kwadranty, zostały zeskanowane w poszukiwaniu oznak odmy opłucnowej, takich jak brak przesuwania się płuc, obecność linii B, kod kreskowy lub znak stratosfery i znak punktu płucnego. Zastosowano przetwornik liniowy 6-13-MHz do małych części i głębokości 4-6 cm.

Usprawnienie płuc wykonano po wykonaniu bloku i operacji pooperacyjnej w PACU

Pacjenci przenoszeni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU), gdzie natychmiast po przybyciu odnotowywano wynik w Numerycznej Skali Oceny Bólu, MAP i częstość akcji serca, gdzie będą obserwowani przez 2 godziny, a następnie wypisani na oddział. USG płuc zostało ponownie wykonane w PACU w poszukiwaniu oznak odmy opłucnowej. Ratunkową analgezję podawano w postaci dożylnych bolusów 3 mg morfiny, gdy pacjent uzyskał wynik ≥ 4 w Numerycznej Skali Oceny Bólu. Dla obu grup rejestrowano całkowitą ilość morfiny podanej w ciągu 24 godzin. Dozwolona była maksymalna dawka morfiny 0,5 mg/kg mc./dobę.

Następnie pod GA wykonywana jest zmodyfikowana radykalna mastektomia.

Po przeniesieniu pacjentów na odpowiedni oddział zastosowano analgezję multimodalną w następujący sposób:

IV paracetamol 500 mg \6 godzin IV ketorolak 30 mg\8 godzin.

Wielkość próbki:

Plan badaczy polegał na zbadaniu zmiennej odpowiedzi ciągłej (spożycie morfiny po operacji w ciągu 1. 24 godzin) z niezależnej kontroli i eksperymentu z 1 kontrolą na 1 uczestnika eksperymentu. Grupa eksperymentalna to blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESPB) w porównaniu z grupą kontrolną blokada płaszczyzny przedniej Serratus (SAP). W poprzednim randomizowanym kontrolowanym badaniu przeprowadzonym przez Gupta i wsp. (2017), porównującym skuteczność przeciwbólową blokady przykręgowej pod kontrolą USG z blokadą przedniej płaszczyzny zębatej w zmodyfikowanej radykalnej mastektomii, średnie pooperacyjne zużycie morfiny w grupie (SAP) wyniosło 9,2 ± 2,1 mg. W innym badaniu przeprowadzonym przez Singha i wsp. (2019), w którym porównano skuteczność przeciwbólową blokady pionowej kręgosłupa (ESPB) ze znieczuleniem opartym na opioidach, średnie pooperacyjne zużycie morfiny w (ESPB) wyniosło 1,9 ± 2,01 mg. Jeżeli rzeczywista różnica między średnimi kontrolnymi i eksperymentalnymi wynosi 7,8, Aby móc odrzucić hipotezę zerową, że grupy eksperymentalna i kontrolna są równe z prawdopodobieństwem (mocą) 0,9, potrzebna była próba o wielkości 14 osób eksperymentalnych i 14 osób kontrolnych. Prawdopodobieństwo błędu typu 1 związane z tym testem tej hipotezy zerowej wynosi 0,01. Aby zapewnić normalny rozkład zmiennych odpowiedzi, zrekrutowano 30 pacjentów na grupę.

Analiza statystyczna:

Do analizy danych wykorzystano SPSS w wersji 23.0. Średnia i odchylenie standardowe opisywały dane ilościowe z medianą i zakresem, gdy było to właściwe. Zmienne ilościowe testowano pod kątem normalności w celu wybrania odpowiednich testów statystycznych. Porównanie średnich (lub median) dwóch niezależnych grup przeprowadzono za pomocą testu t (parametrycznego lub nieparametrycznego). Aby pokazać wpływ czasu na funkcje życiowe, zastosowano parametryczną ANOVA z powtarzanymi pomiarami (lub nieparametryczne testy Friedmana) w celu pokazania zmian w czasie, zarówno śródoperacyjnych, jak i pooperacyjnych. Do porównań parami zastosowano test post-hoc z poprawką Bonferroniego. Do testowania niezależności proporcji wykorzystano Chi-kwadrat i Fisher Exact. Wartość P była zawsze dwustronna i ustawiona jako istotna na poziomie 0,05.

Źródła finansowania: National Cancer Institute Cairo University Brak konfliktu interesów.