Wirksamkeit der ultraschallgeführten Erector Spinae Plane-Blockade gegenüber der ultraschallgeführten Serratus-Anterior-Blockade bei der modifizierten radikalen Mastektomie

Methodik:

Diese randomisierte vergleichende einfach verblindete Studie wurde am National Cancer Institute Cairo University nach Genehmigung durch das institutionelle Prüfungsgremium, das wissenschaftliche Komitee der Anästhesieabteilung der Kasr Alainy Cairo University (02/10/2019 Code: N - 65\2019 ms) und das Ethikkomitee durchgeführt Kasr Alainy Universität Kairo (1\ 12 \ 2019 Code: MS-268-2019)

Art der Einwilligung der Studienteilnehmer: Schriftlich und mündlich

Studienmethoden:

Studienpopulation: 60 Patientinnen ASA II, III mit geplanter modifizierter radikaler Mastektomie unter Vollnarkose.

Methodik im Detail:

Randomisierung:

Die Patienten wurden unter Verwendung computererzeugter Zufallszahlen in undurchsichtigen geschlossenen Umschlägen zufällig in zwei gleiche vergleichbare Gruppen eingeteilt, von denen jede 30 Patienten umfasste.

Die Randomisierung wurde von einem Statistiker durchgeführt und die Patientengruppe wurde erst bekannt gegeben, wenn der eingeschlossene Patient in den Präanästhesieraum verlegt wurde.

Studienprotokoll:

Patientenbewertung; Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor- und radiologische Untersuchungen in der präoperativen Beurteilungsklinik des National Cancer Institute der Universität Kairo.

Präoperative Beurteilung in der Nacht der Operation. Die Patienten wurden angewiesen, Schmerzen anhand der numerischen Schmerzbewertungsskala anzugeben, wobei 0 = kein Schmerz und 10 = schlimmstmöglicher Schmerz. Eine informierte Zustimmung wurde eingeholt.

Präoperatives Fasten; mindestens 6 Stunden für Lebensmittel und mindestens 2 Stunden für Wasser und klare Flüssigkeiten. 20G IV-Kanüle wurde eingeführt. Alle Patienten mit i.v. Midazolam 0,01–0,02 mg/kg vorbehandelt 30 Minuten präoperativ. Beide Blöcke wurden präoperativ mit den Patienten in Seitenlage durchgeführt.

Nach der Zuordnung des Patienten zu einer Studiengruppe erhielten die Patienten der Gruppe 1 eine Serratus-anterior-Plane-Blockierung und die Patienten der Gruppe 2 eine Erector-spinae-Plane-Blockierung.

Serratus-Anterior-Plane-Block-Technik;

Die Blockierung wird unter vollständig aseptischen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt. Laterallage mit Armabduktion wird bevorzugt. Die Ultraschallsonde sollte auf der Mittelaxillarlinie des Patienten in der Querebene auf Höhe der fünften Rippe platziert werden, wobei der Indikator zur linken Seite des Operateurs ausgerichtet sein sollte. Wenn die Rippe, die Pleuralinie und die darüber liegenden Serratus anterior- und Latissimus dorsi-Muskeln sichtbar gemacht sind, können die Haut und das subkutane Gewebe mit 3 ml Lidocain 1 % topisch behandelt werden. Dann wird unter Ultraschallführung eine 38-mm-22-Gauge-Regionalblocknadel in einer Ebene in einem Winkel von etwa 45 Grad in Richtung der fünften Rippe vorgeschoben.

Die korrekte Position der Nadelspitze in der Faszienebene tief zum M. serratus anterior wird durch Injektion von 0,5–1 ml normaler Kochsalzlösung und Beobachten der Hydrodissektion der Faszienebene zwischen SAM und 5. Rippe bestätigt. Nach Aspiration zur Vermeidung einer intravaskulären Injektion werden 30 ml Levobupivacain 0,25 % anterior zur Rippe und tief in den Musculus serratus anterior injiziert. Die gesamte Nadel sollte während des gesamten Verfahrens sichtbar sein, und es sollte darauf geachtet werden, dass keine Gefäße beim Durchqueren des Weichgewebes entstehen.6–13 MHz, Für diesen Block wurde ein lineares Wandlerset für kleine Teile und eine Tiefe von 1-4 cm verwendet.

Erector spinae plane block Technik; Die Blockierung wird unter vollständig aseptischen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt. Blocklevel bei T5. Ultraschallsonde, die in Querrichtung auf dem Rücken platziert wird, um die Spitze des T5-Querfortsatzes zu identifizieren; diese sind als flache, rechteckige akustische Schatten erkennbar, wobei nur ein sehr schwaches Bild der Pleura sichtbar ist. Wenn der Schallkopf zu seitlich ist, werden stattdessen die Rippen sichtbar; diese sind als abgerundete Schallschatten mit einer dazwischenliegenden echoreichen Pleuralinie erkennbar. Die auf dem Ultraschallbildschirm zentrierte Spitze des Querfortsatzes und die Sonde werden dann in eine Längsausrichtung gedreht, um eine parasagittale Ansicht zu erzeugen, in der die folgenden Schichten oberflächlich zu den akustischen Schatten der Querfortsätze sichtbar sind: Haut und Unterhautgewebe , Trapezius, Musculus erector spinae und T5-Querfortsatz. Eine Hautquaddel wird mit 3 ml 1% Lidocain gemacht, dann wird eine echogene Blocknadel in einer Ebene zum Ultraschallstrahl in einer Richtung von kranial nach kaudal eingeführt, bis Kontakt mit dem T5-Querfortsatz hergestellt wird. Die korrekte Position der Nadelspitze in der Faszienebene tief am Musculus erector spinae wird bestätigt, indem 0,5–1 ml Kochsalzlösung injiziert wird und beobachtet wird, wie die Flüssigkeit den Musculus erector spinae vom Querfortsatz abhebt, ohne den Muskel zu dehnen. Nach Aspiration, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden, wurden 30 ml Levobupivacain 0,25 % injiziert, und es wurde eine Trennung beobachtet. 6–13 MHz, linearer Wandlersatz für kleine Teile und eine Tiefe von 4–6 cm wurde verwendet (59–62).

In beiden Blöcken wurde das Ultraschallsystem Fujifilm Sonosite M-Turbo verwendet.

Nach Durchführung einer Block-Lungen-Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss eines Pneumothorax wurde der Brustkorb bei halbsitzendem Patient in 6 Quadranten eingeteilt:

Vorderer oberer und unterer Quadrant Lateraler oberer und unterer Quadrant Hinterer oberer und unterer Quadrant Alle gescannten Quadranten, insbesondere die oberen Quadranten, wurden auf Anzeichen eines Pneumothorax gescannt, z. B. fehlendes Lungengleiten, Vorhandensein von B-Linien, Barcode oder Stratosphärenzeichen und Lungenpunktzeichen 6-13 MHz, linearer Wandlersatz für kleine Teile und eine Tiefe von 4-6 cm wurde verwendet.

Lung us wurde nach Durchführung einer Block- und Postoperation bei PACU durchgeführt

Die Patienten werden auf die Post-Anästhesie-Pflegestation (PACU) verlegt, wo die Punktzahl der numerischen Schmerzbewertungsskala, der MAP und die Herzfrequenz sofort nach ihrer Ankunft notiert werden, wo sie 2 Stunden lang beobachtet werden und dann auf die Station entlassen werden. Im PACU wurde erneut ein Lungenultraschall durchgeführt, um nach Anzeichen eines Pneumothorax zu suchen. Notfall-Analgesie wurde in Form von intravenösen Morphin-Boli von 3 mg bereitgestellt, wenn der Patient eine Punktzahl von ≥ 4 auf der numerischen Schmerzbewertungsskala anzeigte. Die Gesamtmenge an Morphin, die in 24 Stunden verabreicht wurde, wurde für die beiden Gruppen aufgezeichnet. Eine Maximaldosis von 0,5 mg/kg/24 Stunden Morphin war erlaubt.

Danach wird eine modifizierte radikale Mastektomie unter GA durchgeführt.

Nachdem die Patienten auf ihre jeweilige Station verlegt worden waren, wurde eine multimodale Analgesie wie folgt bereitgestellt:

IV Paracetamol 500 mg \6 Stunden IV Ketorolac 30 mg \8 Stunden.

Probengröße:

Der Plan der Forscher bestand darin, die kontinuierliche Reaktionsvariable (postoperativer Morphinverbrauch in den ersten 24 Stunden) von einer unabhängigen Kontrolle und experimentell mit 1 Kontrolle pro 1 Versuchsperson zu untersuchen. Die experimentelle Gruppe ist der Erector Spinae Plane Block (ESPB) gegenüber der Kontrollgruppe Serratus Anterior Plane Block (SAP). In einer früheren randomisierten kontrollierten Studie von Gupta et al. (2017), in der die analgetische Wirksamkeit einer ultraschallgeführten paravertebralen Blockade mit einer Serratus-anterior-Plane-Blockade bei einer modifizierten radikalen Mastektomie verglichen wurde, betrug der mittlere postoperative Morphinverbrauch in der (SAP)-Gruppe 9,2 ± 2,1 mg. In einer anderen Studie von Singh et al. (2019), die die analgetische Wirksamkeit der Erector-spinae-plane-Blockade (ESPB) mit opioidbasierter Anästhesie vergleicht, betrug der mittlere postoperative Morphinverbrauch (ESPB) 1,9 ± 2,01 mg. Wenn die wahre Differenz zwischen den Kontroll- und Versuchsmitteln 7,8 beträgt, Eine Stichprobengröße von 14 Versuchspersonen und 14 Kontrollpersonen war erforderlich, um die Nullhypothese widerlegen zu können, dass die Versuchs- und Kontrollgruppe mit einer Wahrscheinlichkeit (Stärke) von 0,9 gleich sind. Die mit diesem Test dieser Nullhypothese verbundene Wahrscheinlichkeit eines Fehlers 1. Art beträgt 0,01. Um eine Normalverteilung der Antwortvariablen sicherzustellen, wurden 30 Patienten pro Gruppe rekrutiert.

Statistische Analyse:

Für die Datenanalyse wurde SPSS Version 23.0 verwendet. Mittelwert und Standardabweichung beschrieben quantitative Daten mit Median und Spannweite, falls zutreffend. Quantitative Variablen wurden auf Normalität getestet, um geeignete statistische Tests auszuwählen. Der Vergleich der Mittelwerte (oder Mediane) von zwei unabhängigen Gruppen wurde unter Verwendung des t-Tests (parametrisch oder nichtparametrisch) durchgeführt. Um die Wirkung der Zeit auf die Vitalfunktionen zu zeigen, wurden parametrische ANOVA mit wiederholten Messungen (oder nicht-parametrische Friedman-Tests) verwendet, um Veränderungen im Laufe der Zeit sowohl intra als auch postoperativ aufzuzeigen. Post-hoc-Tests wurden für paarweise Vergleiche verwendet und wurden nach Bonferroni angepasst. Chi-Quadrat und Fisher Exact wurden zum Testen der Proportionsunabhängigkeit verwendet. Der P-Wert war immer zweiseitig und auf 0,05 signifikant gesetzt.

Finanzierungsquellen: National Cancer Institute Cairo University Kein Interessenkonflikt.