Блокада подглазничного нерва для эндоскопического транссфеноидального доступа для удаления опухоли гипофиза

1. Подглазничный нерв. Подглазничный нерв выходит из подглазничного отверстия. Это ветвь верхнечелюстного нерва, вторая ветвь тройничного нерва, пятый черепной нерв. Подглазничный нерв представляет собой чисто чувствительный нерв, иннервирующий латеральную часть носа, верхнюю губу, верхний резец, клыки, премоляры и первый моляр на ипсилатеральной стороне. (1-6) На веб-сайте NYSORA упоминается, что «транссфеноидальная гипофизэктомия» является одним из показаний к блокаде подглазничного нерва. (2) Существует два подхода к блокаде этого нерва: внутриротовой и внеротовой доступы. Независимо от доступа, подглазничное отверстие необходимо пальпировать на протяжении всей процедуры, чтобы избежать серьезных осложнений, связанных с проникновением в глазное яблоко. (2,4,6) В этом исследовании мы используем внеротовой доступ с продвижением иглы 27G перпендикулярно отверстию. Когда костная резистентность оценивается, медленно вводят 2 мл местных анестетиков. После инъекции слегка помассируйте место прокола, чтобы предотвратить образование гематомы. (2)
2. Аденомы гипофиза - аденомы гипофиза - это опухоли гипофиза. Опухоли можно классифицировать по размеру и/или по функциональному статусу выработки гормонов. Размер < 1 см — микроаденома, размер ≥ 1 см — макроаденома. (7) Вариантами лечения опухолей гипофиза являются хирургическое вмешательство, облучение и медикаментозное лечение. Одно или комбинированное лечение зависит от вида опухоли, ее размера, скорости роста опухоли, возраста пациента и общего состояния пациента. (8) Двумя основными хирургическими методами удаления опухолей гипофиза являются эндоскопический трансназальный транссфеноидальный доступ (ETSS) и транскраниальный или краниотомный доступ. Транссфеноидальный подход имеет много преимуществ, таких как меньшее повреждение мозговой ткани, чем при трепанации черепа. Видимого шрама не остается, потому что над носовой перегородкой и клиновидной пазухой будет сделан небольшой разрез. Костную заднюю стенку клиновидной пазухи просверливают маленькими хирургическими долотами, чтобы добраться до гипофиза. (9) Выбор анестезии для доступа ETSS - общая анестезия с манжетой эндотрахеальной интубационной ленты над левым углом рта пациента. Сбалансированная техника анестезии сохраняется на протяжении всей хирургической процедуры. Конкретными целями ETSS хирургии гипофиза являются оптимизация гормональной функции, облегчение хирургического воздействия, наблюдение и быстрое лечение массивного кровотечения при случайном проникновении в кавернозный синус. Общие цели нейрохирургии — поддержание гемодинамической стабильности и быстрое выздоровление. (10) Продвигая селективную блокаду нервов вместо системных опиоидных анальгетиков, мы ожидаем быстрого прекращения действия общей анестезии и быстрого пробуждения.
3. Характеристики боли при аденомах гипофиза. Поперечное исследование 278 пациентов с аденомами гипофиза показало, что 1) распространенность соматической боли (называемой в исследовании «телесной болью») была высокой и не зависела от типа опухоли, 2) пациенты с диагнозом болезни Кушинга были более восприимчивы к боли, чем пациенты с другими заболеваниями гипофиза, iii) высокая частота головной боли, которая не зависит от типа опухоли, и iv) боль значительно коррелировала с депрессией и качеством жизни (QoL). (11,12) Головная боль при опухоли гипофиза регистрировалась односторонне, локализовалась в орбитальной и ретроорбитальной локализациях и имела пульсирующий характер. Его тяжесть была от умеренной до сильной. (12) По данным Международного общества головной боли (IHS), опухоль гипофиза вызывала хроническую и эпизодическую мигрень в 46% и 30% случаев соответственно. (13,14) Эти результаты демонстрируют важность адекватного обезболивания во время операции на гипофизе, в то время как требуется быстрое пробуждение после общей анестезии.
4. Добавление дексмедетомидина к бупивакаину. Добавление дексмедетомидина к бупивакаину при блокаде большого небного нерва и надскуловой блокаде верхнечелюстного нерва привело к увеличению продолжительности обезболивания, снижению послеоперационной потребности в анальгетиках и отсутствию дополнительных побочных эффектов, таких как нарушение гемодинамики и седативный эффект. (15,16) Сообщаемая доза составляла 0,5–1 мкг/кг дексмедетомидина. Систематический обзор девяти РКИ выявил много положительных эффектов дексмедетомидина в облегчении блокады нейроаксиальных и периферических нервов. (16) Побочные эффекты, связанные с дексмедетомидином, представляли собой преходящую брадикардию при блокаде плечевого сплетения, но не наблюдались при интратекальном введении. Угнетения дыхания не наблюдалось. Высокая доза дексмедетомидина (15 мкг), введенная интратекально, вызывала более высокий уровень седации во время операции. (17) Результат этого исследования добавит больше доказательств использования периневрального дексмедетомидина в клинических условиях.

Материалы и методы. Гипотеза исследования. Мы предполагаем, что двусторонняя блокада подглазничного нерва дексмедетомидином, добавленным к бупивакаину, уменьшает количество фентанила, используемого во время эндоскопической транссфеноидальной хирургии гипофиза.

Дизайн исследования: проспективный рандомизированный двойной слепой контроль (пациенты и эксперты будут ослеплены). Участники: взрослые пациенты, возраст ≥ 18 лет, диагноз опухоли гипофиза, запланирован эндоскопический транссфеноидальный доступ для удаления опухоли под общей анестезией с помощью эндотрахеальной трубки.

Критериями исключения будут: 1) у пациента известен случай аллергии на дексмедетомидин, 2) у пациента аллергия на бупивакаин, 3) пациент не подписывает форму согласия на участие в исследовании, 4) операция изменена в связи с кавернозным перфорация пазухи, 5) для выявления опухоли используется навигатор и Мэйфилд. Заранее установленных критериев исключения нет. Ожидаемая продолжительность участия субъекта составляет 3 дня, включая хирургический день, то есть день-1. Во время предоперационной оценки и информированного согласия участники будут проинформированы о том, что их участие в этом исследовании является добровольным, и они могут прекратить участие без каких-либо последствий в любое время. Данные, полученные до решения субъекта об отказе, будут сохранены и проанализированы в соответствии с целью исследования. Если только участники не укажут, что хотят удалить свои данные из исследования.

Этическое рассмотрение: перед началом исследования исследовательское предложение должно быть одобрено Этическим комитетом (EC) медицинского факультета Чиангмайского университета (CMU). Протокол будет зарегистрирован в Исследовательской операционной системе (ROS) и на веб-сайте www.clinicaltrial.gov. Участники этого исследования должны быть в полном сознании, уровень E4V5M6. Исследовательская группа объяснит участникам процедуру и риски за день до операции. Если участники решат зарегистрироваться, форму согласия попросят подписать.