下垂体腫瘍を除去するための内視鏡経蝶形骨アプローチのための眼窩下神経ブロック

1. 眼窩下神経 - 眼窩下神経は、眼窩下孔から出ます。 上顎神経の枝であり、三叉神経の第 2 枝、第 5 脳神経です。 眼窩下神経は純粋な感覚神経であり、鼻、上唇、上切歯、犬歯、小臼歯、および同側の第一大臼歯の外側面を支配します。 (1-6) NYSORA の Web サイトでは、「経蝶形骨下垂体切除術」は眼窩下神経ブロックの適応症の 1 つと言及されています。 (2) この神経を遮断するには、口腔内アプローチと口腔外アプローチの 2 つのアプローチがあります。 アプローチに関係なく、眼球貫通の深刻な合併症を避けるために、眼窩下孔を手順全体で触診する必要があります。 (2,4,6) この研究では、27 ゲージの針を孔に向かって垂直に進める口腔外アプローチを使用します。 骨抵抗が認められたら、局所麻酔薬 2ml をゆっくりと注入します。 注射後、血腫の形成を防ぐために穿刺部位を優しくマッサージします。 (2)
2. 下垂体腺腫 - 下垂体腺腫は、下垂体の腫瘍です。 腫瘍は、サイズおよび/またはホルモン産生の機能状態によって分類できます。 1cm未満は微小腺腫、1cm以上はマクロ腺腫と呼ばれます。 (7) 下垂体腫瘍の治療オプションは、手術、放射線、投薬です。 治療の単独または組み合わせは、腫瘍の種類、大きさ、腫瘍の増殖速度、患者の年齢、および患者の全身状態によって異なります。 (8) 下垂体腫瘍を除去するための 2 つの主要な外科的手法は、内視鏡的経鼻経蝶形骨 (ETSS) アプローチと経頭蓋または開頭術アプローチです。 経蝶形骨アプローチには、開頭アプローチよりも脳組織の損傷が少ないなど、多くの利点があります。 鼻中隔と蝶形骨洞を通して小さな切開が行われるため、目に見える傷跡はありません。 蝶形骨洞の骨の多い後壁は、下垂体に到達するために小さな手術用ノミで穴を開けられます。 (9) ETSS アプローチのための麻酔の選択は、患者の口の左隅にカフ付き気管内挿管ストラップを使用する全身麻酔です。 バランスのとれた麻酔技術は、外科的処置全体を通して維持されます。 ETSS 下垂体手術の具体的な目標は、ホルモン機能の最適化、外科的暴露の促進、監視、および海綿静脈洞への偶発的な侵入による大量出血の迅速な治療です。 脳神経外科の一般的な目標は、血行動態の安定と迅速な出現を維持することです。 (10) 全身性オピオイド鎮痛薬の代わりに選択的神経ブロックを促進することで、全身麻酔からの急速な疲労と急速な覚醒が見られると予想されます。
3. 下垂体腺腫の痛みの特徴 - 下垂体腺腫患者 278 人を対象とした横断研究では、i) 体性疼痛 (この研究では「体の痛み」と呼ばれる) の有病率が高く、腫瘍の種類とは無関係であることが示されました。クッシング病と診断された患者は、他の下垂体疾患と診断された患者よりも痛みを感じやすく、iii) 腫瘍の種類に関係なく頭痛の発生率が高く、iv) 痛みはうつ病や生活の質 (QoL) と有意に相関していました。 (11,12) 下垂体腫瘍の頭痛は、眼窩および眼窩後位の部位で片側性に報告され、質がズキズキする。 その重症度は中程度から強いものでした。 (12) International Headache Society (IHS) によると、下垂体腫瘍は、それぞれ 46% と 30% の慢性および反復性片頭痛を引き起こしました。 (13,14) これらの調査結果は、全身麻酔後の迅速な覚醒が必要である一方で、下垂体手術中の適切な鎮痛の重要性を示しています。
4. ブピバカインへのデクスメデトミジンの追加 - 大口蓋神経ブロックおよび頬骨上顎神経ブロックにおけるブピバカインへのデクスメデトミジンの追加は、鎮痛持続時間を延長し、術後の鎮痛剤の必要性を減少させ、血行動態障害や鎮静などの追加の副作用をもたらしませんでした。 (15,16) 報告された投与量は、デクスメデトミジンの 0.5 ～ 1 μg/kg でした。 9件のRCTの系統的レビューにより、軸神経ブロックおよび末梢神経ブロックの促進におけるデクスメデトミジンの多くの肯定的な効果が明らかになりました。 (16) デクスメデトミジン関連の副作用は、腕神経叢ブロックでは一過性の徐脈でしたが、髄腔内投与では観察されませんでした。 呼吸抑制は見られなかった。 高用量のデクスメデトミジン (15 μ g) を髄腔内に投与すると、手術中に鎮静レベルが高くなりました。 (17) この研究の結果は、臨床環境における神経周囲デクスメデトミジンの使用のさらなる証拠を追加するでしょう。

材料と方法 研究仮説: ブピバカインにデクスメデトミジンを加えた両側眼窩下神経ブロックは、経蝶形骨下垂体内視鏡手術中に使用されるフェンタニルを減少させるという仮説を立てています。

研究デザイン: 前向き無作為化二重盲検対照 (患者と評価者は盲検化されます) 参加者: 成人患者、年齢 18 歳以上、下垂体腫瘍の診断、気管内チューブによる全身麻酔下で腫瘍を除去するための内視鏡経蝶形骨アプローチが予定されている。

除外基準は、1) 患者がデクスメデトミジンに対するアレルギーの既知の症例である、2) 患者がブピバカインにアレルギーがある、3) 患者が研究に参加するための同意書に署名していない、4) 手術が海綿体のために変更された。副鼻腔穿孔、5) ナビゲーターと Mayfield を使用して腫瘍を特定します。事前に指定された離脱基準はありません。 被験者参加の予想期間は、1日目である手術日を含めて3日間です。 手術前の評価とインフォームド コンセントの時点で、参加者は、この研究への参加は任意であり、いつでも影響なく参加を中止できることを通知されます。 被験者が離脱を決定する前に得られたデータは保持され、研究目的と一致して分析されます。 参加者が研究からデータを削除したいことを示さない限り。

倫理的配慮: 研究の開始前に、研究提案は、チェンマイ大学医学部 (CMU) の倫理委員会 (EC) によって承認されなければなりません。 プロトコルは、Research Operation System (ROS) およびウェブサイト www.clinicaltrial.gov に登録されます。 この研究の参加者は、E4V5M6 の完全なレベルの意識を持つ必要があります。 研究チームは、手術の前日に参加者に手順とリスクを説明します。 参加者が登録を決定した場合、同意書に署名するよう求められます。