Infraorbitaalinen hermosalmukka endoskooppiseen transsfenoidiseen lähestymistapaan aivolisäkkeen kasvaimen poistamiseksi

1. Infraorbitaalinen hermo - Infraorbitaalinen hermo poistuu silmän sisäpuolelta. Se on yläleuan haara, kolmoishermon toinen jako, viides kallohermo. Infraorbitaalinen hermo on puhdas aistinvarainen hermo, joka hermottaa nenän lateraalista puolta, ylähuulta, yläetuhampaat, kulmahampaat, esihammasta ja ipsilateraalisen puolen ensimmäistä poskihampaa. (1-6) NYSORA:n verkkosivuilla mainitaan, että "transsfenoidaalinen hypofysektomia" on yksi merkkejä infraorbitaalisesta hermotukosta. (2) On olemassa kaksi tapaa estää tämä hermo, intraoraalinen ja ekstraoraalinen lähestymistapa. Lähestymistavasta riippumatta infraorbitaalista aukkoa on tunnusteltava koko toimenpiteen ajan, jotta vältetään vakava komplikaatio silmämunan tunkeutumisesta. (2,4,6) Tässä tutkimuksessa käytämme ekstraoraalista lähestymistapaa 27 gaugen neulan etenemisellä kohtisuorassa aukkoa kohti. Kun luuston vastustuskyky on arvostettu, ruiskutetaan hitaasti 2 ml paikallispuudutusainetta. Injektion jälkeen hiero varovasti pistoskohtaa hematooman muodostumisen estämiseksi. (2)
2. Aivolisäkkeen adenoomat - Aivolisäkkeen adenoomat ovat aivolisäkkeen kasvaimia. Kasvaimet voidaan luokitella koon ja/tai hormonituotannon toiminnallisen tilan mukaan. Koko < 1 cm on mikroadenooma ja mittaa ≥ 1 cm kutsutaan makroadenoomaksi. (7) Aivolisäkkeen kasvainten hoitovaihtoehtoja ovat leikkaus, sädehoito ja lääkkeet. Yksittäinen hoito tai yhdistelmähoito riippuu kasvaintyypeistä, sen koosta, kasvaimen kasvunopeudesta, potilaan iästä ja potilaan yleiskunnosta. (8) Kaksi pääkirurgista tekniikkaa aivolisäkkeen kasvainten poistamiseksi ovat endoskooppinen transnasaalinen transsfenoidaalinen (ETSS) lähestymistapa ja transkraniaalinen tai kraniotomia. Transsfenoidisella lähestymistavalla on monia etuja, kuten vähemmän aivokudosvaurioita kuin kraniotomiassa. Näkyvää arpia ei ole, koska nenän väliseinän päälle ja sivuontelon läpi tehdään pieni viilto. Poskiontelon luinen takaseinä porataan pienillä kirurgisilla taltalla aivolisäkkeen saavuttamiseksi. (9) Anestesian valinta ETSS-lähestymistapaa varten on yleisanestesia, jossa potilaan suun vasemman kulman päällä on mansetin endotrakeaalinen intubaatiohihna. Tasapainoinen anestesiatekniikka säilyy koko kirurgisen toimenpiteen ajan. ETSS-aivolisäkeleikkauksen erityistavoitteet ovat hormonaalisen toiminnan optimointi, kirurgisen altistuksen helpottaminen, seuranta ja nopea hoito massiivisessa verenvuodossa, joka johtuu vahingossa tunkeutumisesta paisuonteloon. Neurokirurgian yleiset tavoitteet ovat hemodynaamisen vakauden ylläpitäminen ja nopea ilmaantuminen. (10) Edistämällä selektiivistä hermosalpausta systeemisten opioidianalgeettien sijaan odotamme yleisanestesian nopean kulumisen ja nopean heräämisen.
3. Aivolisäkkeen adenoomien kivun ominaisuudet - Poikkileikkaustutkimuksessa, jossa oli 278 aivolisäkkeen adenoomaa sairastavaa potilasta, osoitettiin, että i) somaattisen kivun (jota kutsutaan tutkimuksessa "kehokipuksi") esiintyvyys oli korkea ja riippumaton kasvaintyypistä, ii) potilaat, joilla oli diagnosoitu Cushingin tauti, olivat alttiimpia kivulle kuin potilaat, joilla oli diagnosoitu muita aivolisäkkeen sairauksia, iii) korkea päänsäryn ilmaantuvuus, joka on riippumaton kasvaintyypistä, ja iv) kipu korreloi merkittävästi masennukseen ja elämänlaatuun (QoL). (11,12) Aivolisäkkeen kasvainpäänsärkyä raportoitiin yksipuolisesti, orbitaali- ja retro-orbitaalikohdassa, ja sen laatu oli sykkivä. Sen vakavuus oli kohtalaista voimakkaaseen. (12) Kansainvälisen päänsärkyyhdistyksen (IHS) mukaan aivolisäkkeen kasvain aiheutti kroonisen ja episodisen migreenin, vastaavasti 46 % ja 30 %. (13,14) Nämä havainnot osoittavat riittävän kivunlievityksen tärkeyden aivolisäkkeen leikkauksen aikana, kun taas yleisanestesian jälkeen tarvitaan nopea herääminen.
4. Deksmedetomidiinin lisääminen bupivakaiiniin - Deksmedetomidiinin lisääminen bupivakaiiniin suuremmassa palatiinin hermokatkoksen ja ylätsygomaattisen yläleuan hermotukoksen seurauksena pidensi analgeetin kestoa, pienensi leikkauksen jälkeisen analgeetin tarvetta eikä muita sivuvaikutuksia, kuten hemodynaamisia häiriöitä ja sedaatiota. (15,16) Raportoitu annostus oli 0,5-1 ug/kg deksmedetomidiinia. Yhdeksän RCT:n systemaattinen tarkastelu paljasti monia deksmedetomidiinin myönteisiä vaikutuksia neuraksiaalisen ja ääreishermon salpauksen helpottamisessa. (16) Deksmedetomidiiniin liittyvät haittavaikutukset olivat ohimenevä bradykardia brachial plexus blokkissa, mutta niitä ei havaittu intratekaalisessa antamisessa. Hengityslamaa ei havaittu. Suuri annos deksmedetomidiinia (15 µg) intratekaalisesti annettuna aiheutti korkeamman sedaatiota leikkauksen aikana. (17) Tämän tutkimuksen tulos lisää näyttöä perineuraalisen deksmedetomidiinin käytöstä kliinisissä olosuhteissa.

Materiaalit ja menetelmät Tutkimushypoteesi: Oletamme, että molemminpuolinen infraorbitaalinen hermosalpaus, johon on lisätty deksmedetomidiinia bupivakaiiniin, vähentää endoskooppisen transsfenoidaalisen aivolisäkkeen leikkauksen aikana käytettyä fentanyyliä.

Tutkimussuunnitelma: Prospektiivinen satunnaistettu kaksoissokkoutettu kontrolli (potilaat ja arvioijat sokkoutetaan) Osallistujat: Aikuiset potilaat, ikä ≥ 18 vuotta, aivolisäkkeen kasvaindiagnoosi, suunniteltu endoskooppinen transsfenoidaalinen lähestymistapa kasvaimen poistamiseksi yleisanestesiassa endotrakeaaliputken avulla.

Poissulkemiskriteerit ovat 1) potilaalla tiedetään olevan allergia deksmedetomidiinille, 2) potilas on allerginen bupivakaiinille, 3) potilas ei allekirjoita suostumuslomaketta osallistuakseen tutkimukseen, 4) leikkausta muutetaan kavernoosin vuoksi. poskiontelorei'itys, 5) Navigaattoria ja Mayfieldiä käytetään kasvaimen tunnistamiseen. Ennalta määriteltyjä vetäytymiskriteereitä ei ole. Tutkittavan osallistumisen arvioitu kesto on 3 päivää sisältäen leikkauspäivän, joka on päivä-1. Leikkausta edeltävän arvioinnin ja tietoisen suostumuksen yhteydessä osallistujille ilmoitetaan, että heidän osallistumisensa tähän tutkimukseen on vapaaehtoista ja he voivat keskeyttää osallistumisen ilman seurauksia milloin tahansa. Ennen koehenkilön peruuttamispäätöstä saadut tiedot säilytetään ja analysoidaan tutkimuksen tarkoituksen mukaisesti. Elleivät osallistujat ilmoita haluavansa poistaa tietonsa tutkimuksesta.

Eettiset näkökohdat: Ennen tutkimuksen aloittamista tutkimusehdotuksen on hyväksyttävä Chiang Main yliopiston (CMU) lääketieteellisen tiedekunnan eettinen komitea (EC). Protokolla rekisteröidään Research Operation Systemiin (ROS) ja verkkosivustoon www.clinicaltrial.gov. Tämän tutkimuksen osallistujien tulee olla täysin tietoisia, E4V5M6. Tutkimusryhmä selittää toimenpiteen ja riskit osallistujille päivää ennen leikkausta. Jos osallistujat päättävät ilmoittautua mukaan, suostumuslomake pyydetään allekirjoittamaan.