Infraorbital nerveblokk for endoskopisk transsfenoidal tilnærming til fjerning av hypofysetumor

1. Infraorbital nerve- Den infraorbitale nerven går ut fra infraorbital foramen. Det er en gren av maksillærnerven, den andre divisjonen av trigeminusnerven, den femte kranialnerven. Den infraorbitale nerven er en ren sensorisk nerve som innerverer det laterale aspektet av nesen, overleppen, øvre fortennene, hjørnetenner, premolarer og den første molaren på den ipsilaterale siden. (1-6) NYSORA-nettstedet nevner at "transsfenoidal hypofysektomi" er en av indikasjonene på infraorbital nerveblokk. (2) Det er to tilnærminger for å blokkere denne nerven, den intraorale og ekstraorale tilnærmingen. Uavhengig av tilnærmingen, må det infraorbitale foramen palperes gjennom hele prosedyren for å unngå den alvorlige komplikasjonen ved penetrasjon av øyeeplet. (2,4,6) Denne studien bruker vi den ekstraorale tilnærmingen med en 27-gauge nål fremføring vinkelrett mot foramen. Når den benete motstanden er verdsatt, injiseres sakte 2 ml lokalbedøvelse. Etter injeksjonen, masser forsiktig over stikkstedet for å forhindre hematomdannelse. (2)
2. Hypofyseadenomer - Hypofyseadenomer er svulster i hypofysen. Svulstene kan klassifiseres etter størrelse og/eller etter funksjonsstatus for hormonproduksjon. Dimensjon < 1 cm er mikroadenom og dimensjon ≥ 1 cm kalles makroadenom. (7) Behandlingsalternativer for hypofysesvulster er kirurgi, stråling og medisiner. Enkeltbehandlingen eller kombinasjonen av behandlingen avhenger av typen svulst, dens størrelse, hvor raskt svulsten vokser, pasientens alder og pasientens generelle tilstand. (8) De to viktigste kirurgiske teknikkene for å fjerne hypofysetumorer er endoskopisk trans-nasal transsfenoidal (ETSS) tilnærming og transkraniell eller kraniotomitilnærming. Den transsfenoidale tilnærmingen har mange fordeler som mindre hjernevevsskade enn de ved kraniotomitilnærming. Det er ikke noe synlig arr fordi et lite snitt vil bli gjort over neseskilleveggen og gjennom sinus sphenoid. Den benete bakre veggen av sphenoid sinus er boret med små kirurgiske meisler for å nå hypofysen. (9) Valg av anestesi for ETSS-tilnærming er generell anestesi med endotrakeal intubasjonsstropp med mansjett over venstre hjørne av pasientens munn. Balansert anestesiteknikk opprettholdes gjennom hele det kirurgiske inngrepet. Spesifikke mål for ETSS hypofysekirurgi er optimalisert hormonfunksjon, lette kirurgisk eksponering, overvåking og umiddelbar behandling for massiv blødning fra utilsiktet penetrasjon til sinus hule. Generelle mål for nevrokirurgi er å opprettholde hemodynamisk stabilitet og rask fremvekst. (10) Ved å fremme selektiv nerveblokk i stedet for systemiske opioidanalgetika, forventer vi å se en rask slitasje fra generell anestesi og rask oppvåkning.
3. Kjennetegn på smerter i hypofyseadenomer - En tverrsnittsstudie av 278 pasienter med hypofyseadenomer ble vist at i) forekomsten av somatisk smerte (kalt "kroppslig smerte" i studien) var høy og uavhengig av tumortypen, ii) pasienter diagnostisert med Cushings sykdom var mer utsatt for smerte enn pasienter diagnostisert med andre hypofysesykdommer, iii) høy forekomst av hodepine som er uavhengig av tumortypen, og iv) smerte signifikant korrelert til depresjon og livskvalitet (QoL). (11,12) Hypofysetumorhodepine ble rapportert ensidig, på stedet for orbital og retro-orbital, og bankende i kvalitet. Alvorlighetsgraden var moderat til sterk. (12) Ifølge International Headache Society (IHS) forårsaket hypofysetumor kronisk og episodisk migrene, henholdsvis 46 % og 30 %. (13,14) Disse funnene viser viktigheten av tilstrekkelig smertelindring under hypofysekirurgi mens rask oppvåkning etter generell anestesi er nødvendig.
4. Deksmedetomidin tillegg til bupivakain - Tillegg av deksmedetomidin til bupivakain i større palatin nerveblokk og suprazygomatisk maxillær nerveblokk ble resultert i forlengelse av smertestillende varighet, redusert postoperativ smertestillende behov, og ingen ytterligere bivirkninger som hemodynamisk forstyrrelse og sedasjon. (15,16) Den rapporterte dosen var 0,5-1 µg/kg dexmedetomidin. En systematisk gjennomgang av ni RCT-er avslørte mange positive effekter av dexmedetomidin for å lette neuraksial og perifer nerveblokk. (16) Dexmedetomidin-relaterte bivirkninger var forbigående bradykardi i plexus brachialis blokk, men ble ikke observert ved intratekal administrering. Respirasjonsdepresjon ble ikke sett. En høy dose dexmedetomidin (15 µg) administrert intratekalt forårsaket høyere sedasjonsnivå under operasjonen. (17) Resultatet fra denne studien vil legge til flere bevis for bruk av perineuralt deksmedetomidin i kliniske omgivelser.

Materialer og metoder Studiehypotese: Vi antar at den bilaterale infraorbitale nerveblokken med dexmedetomidin tilsatt bupivakain reduserer fentanyl brukt under endoskopisk transsfenoidal hypofysekirurgi.

Studiedesign: Prospektiv randomisert dobbeltblindet kontroll (pasienter og bedømmere vil bli blindet) Deltakere: Voksne pasienter, alder ≥ 18 år, diagnostisering av hypofysetumor, planlagt for endoskopisk transsfenoidal tilnærming for å fjerne svulst under generell anestesi med endotrakealtube.

Eksklusjonskriteriene vil være 1) pasienten er kjent tilfelle av allergi mot dexmedetomidin, 2) pasientallergi mot bupivakain, 3) pasienten underskriver ikke samtykkeskjema for å delta i studien, 4) operasjonen endres på grunn av kavernøs sinusperforering, 5) navigatoren og Mayfield brukes til å identifisere svulsten. Det er ingen forhåndsspesifiserte uttakskriterier. Forventet varighet av forsøkspersonens deltakelse er 3 dager inkludert operasjonsdagen, som er dag-1. På tidspunktet for pre-kirurgisk evaluering og informert samtykke, vil deltakerne bli informert om at deres deltakelse i denne forskningen er frivillig, og de kan avbryte deltakelsen uten konsekvens når som helst. Dataene innhentet før forsøkspersonens beslutning om tilbaketrekking vil bli oppbevart og analysert i samsvar med studieformålet. Med mindre deltakerne angir at de ønsker å fjerne dataene sine fra studien.

Etisk vurdering: Før studiestart må forskningsforslaget godkjennes av den etiske komité (EC) ved Det medisinske fakultet, Chiang Mai University (CMU). Protokollen vil bli registrert til Research Operation System (ROS) og nettstedet www.clinicaltrial.gov. Deltakere i denne studien bør være fullt bevisst, E4V5M6. Forskerteamet vil forklare prosedyren og risikoen for deltakerne en dag før operasjonen. Dersom deltakerne bestemmer seg for å bli påmeldt, vil samtykkeskjemaet bli bedt om å signere.