Blokada nerwu podoczodołowego do endoskopowego dostępu przezklinowego w celu usunięcia guza przysadki

1. Nerw podoczodołowy- Nerw podoczodołowy wychodzi z otworu podoczodołowego. Jest to gałąź nerwu szczękowego, druga gałąź nerwu trójdzielnego, piąty nerw czaszkowy. Nerw podoczodołowy jest czystym nerwem czuciowym, unerwia boczną część nosa, górną wargę, górny siekacz, kły, zęby przedtrzonowe i pierwszy trzonowiec po tej samej stronie. (1-6) Strona internetowa NYSORA wspomina, że ​​„przezklinowa przysadka mózgowa” jest jednym ze wskazań do blokady nerwu podoczodołowego. (2) Istnieją dwa podejścia do zablokowania tego nerwu, dostęp wewnątrzustny i zewnątrzustny. Niezależnie od podejścia, otwór podoczodołowy musi być wyczuwany palpacyjnie przez cały czas trwania zabiegu, aby uniknąć poważnego powikłania penetracji gałki ocznej. (2,4,6) W tym badaniu stosujemy dostęp zewnątrzustny z igłą o rozmiarze 27 G, wprowadzaną prostopadle w kierunku otworu. Gdy opór kostny zostanie doceniony, powoli wstrzykuje się 2 ml środka miejscowo znieczulającego. Po wstrzyknięciu delikatnie masować miejsce nakłucia, aby zapobiec powstaniu krwiaka. (2)
2. Gruczolaki przysadki - Gruczolaki przysadki to guzy przysadki mózgowej. Guzy można klasyfikować na podstawie wielkości i/lub stanu czynnościowego produkcji hormonów. Wymiar < 1 cm to mikrogruczolak, a wymiar ≥ 1 cm to makrogruczolak. (7) Opcje leczenia guzów przysadki obejmują operację, promieniowanie i leki. Pojedyncze lub skojarzone leczenie zależy od rodzaju guza, jego wielkości, szybkości wzrostu guza, wieku pacjenta i ogólnego stanu pacjenta. (8) Dwie główne techniki chirurgiczne usuwania guzów przysadki to endoskopowe podejście przeznosowe przezklinowe (ETSS) oraz podejście przezczaszkowe lub kraniotomia. Dostęp przezklinowy ma wiele zalet, takich jak mniejsze uszkodzenie tkanki mózgowej niż dostęp kraniotomii. Nie ma widocznej blizny, ponieważ małe nacięcie zostanie wykonane nad przegrodą nosową i przez zatokę klinową. Tylna ściana kostna zatoki klinowej jest wiercona małymi dłutkami chirurgicznymi, aby dotrzeć do przysadki mózgowej. (9) Wybór znieczulenia do podejścia ETSS to znieczulenie ogólne z mankietem do intubacji dotchawiczej w lewym kąciku ust pacjenta. Zrównoważona technika znieczulenia jest utrzymywana przez cały czas trwania zabiegu chirurgicznego. Specyficzne cele operacji przysadki ETSS to optymalizacja funkcji hormonalnej, ułatwienie ekspozycji chirurgicznej, nadzór i szybkie leczenie masywnego krwawienia spowodowanego przypadkową penetracją do zatoki jamistej. Ogólne cele neurochirurgii to utrzymanie stabilności hemodynamicznej i szybkie wybudzanie. (10) Promując selektywną blokadę nerwów zamiast ogólnoustrojowych opioidowych leków przeciwbólowych, spodziewamy się szybkiego ustąpienia znieczulenia ogólnego i szybkiego wybudzenia.
3. Charakterystyka bólu w gruczolakach przysadki - W badaniu przekrojowym 278 pacjentów z gruczolakami przysadki wykazano, że i) częstość występowania bólu somatycznego (zwanego w badaniu „bólem ciała”) była wysoka i niezależna od rodzaju guza, ii) pacjenci z rozpoznaniem choroby Cushinga byli bardziej podatni na ból niż pacjenci z rozpoznaniem innych chorób przysadki, iii) wysoka częstość występowania bólu głowy niezależna od typu guza oraz iv) ból istotnie skorelowany z depresją i jakością życia (QoL). (11,12) Ból głowy związany z guzem przysadki zgłaszano jednostronnie, w miejscu oczodołowym i zaoczodołowym, o charakterze pulsującym. Jego nasilenie było umiarkowane do silnego. (12) Według International Headache Society (IHS) guz przysadki był przyczyną przewlekłej i epizodycznej migreny odpowiednio u 46% i 30%. (13,14) Wyniki te pokazują, jak ważne jest odpowiednie złagodzenie bólu podczas operacji przysadki mózgowej, podczas gdy wymagane jest szybkie wybudzenie po znieczuleniu ogólnym.
4. Dodanie deksmedetomidyny do bupiwakainy - Dodanie deksmedetomidyny do bupiwakainy w bloku nerwu podniebiennego większego i bloku nerwu nadjarzmowego szczęki powodowało wydłużenie czasu działania przeciwbólowego, zmniejszenie pooperacyjnego zapotrzebowania na środki przeciwbólowe i brak dodatkowych działań niepożądanych, takich jak zaburzenia hemodynamiczne i sedacja. (15,16) Zgłoszona dawka wynosiła 0,5-1 µg/kg deksmedetomidyny. Systematyczny przegląd dziewięciu RCT ujawnił wiele pozytywnych efektów deksmedetomidyny w ułatwianiu blokady nerwów osiowych i obwodowych. (16) Działania niepożądane związane z deksmedetomidyną obejmowały przejściową bradykardię w bloku splotu ramiennego, której nie obserwowano po podaniu dooponowym. Nie obserwowano depresji oddechowej. Wysoka dawka deksmedetomidyny (15 µg) podana dokanałowo spowodowała większy stopień sedacji podczas zabiegu. (17) Wynik tego badania doda więcej dowodów na stosowanie okołonerwowej deksmedetomidyny w warunkach klinicznych.

Materiał i metody Hipoteza badawcza: Stawiamy hipotezę, że obustronna blokada nerwu podoczodołowego z deksmedetomidyną dodana do bupiwakainy zmniejsza fentanyl stosowany podczas endoskopowej przezklinowej operacji przysadki.

Projekt badania: Prospektywna randomizowana grupa kontrolna z podwójnie ślepą próbą (pacjenci i osoby oceniające zostaną zaślepione) Uczestnicy: Dorośli pacjenci, w wieku ≥ 18 lat, z rozpoznaniem guza przysadki, zakwalifikowani do endoskopowego dostępu przezklinowego w celu usunięcia guza w znieczuleniu ogólnym z rurką dotchawiczą.

Kryteriami wykluczenia będą: 1) stwierdzona u pacjenta alergia na deksmedetomidynę, 2) alergia pacjenta na bupiwakainę, 3) brak podpisania przez pacjenta formularza zgody na udział w badaniu, 4) zmiana operacji z powodu obecności jamistych perforacja zatoki, 5) do identyfikacji guza służy nawigator i Mayfield. Nie ma z góry określonych kryteriów wycofania. Przewidywany czas trwania udziału osobnika wynosi 3 dni, wliczając dzień chirurgiczny, który jest dniem 1. W czasie oceny przedoperacyjnej i uzyskania świadomej zgody uczestnicy zostaną poinformowani, że ich udział w tym badaniu jest dobrowolny i że mogą w dowolnym momencie przerwać udział bez konsekwencji. Dane uzyskane przed podjęciem przez uczestnika decyzji o rezygnacji będą przechowywane i analizowane zgodnie z celem badania. Chyba że uczestnicy wskażą, że chcą usunąć swoje dane z badania.

Względy etyczne: Przed rozpoczęciem badania propozycja badania musi zostać zatwierdzona przez Komisję Etyczną (EC) Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Chiang Mai (CMU). Protokół zostanie zarejestrowany w Research Operation System (ROS) i na stronie internetowej www.clinicaltrial.gov. Uczestnicy tego badania powinni być w pełni świadomi, E4V5M6. Zespół badawczy wyjaśni uczestnikom procedurę i ryzyko na jeden dzień przed operacją. Jeśli uczestnicy zdecydują się na rejestrację, formularz zgody zostanie poproszony o podpisanie.