Blocco del nervo infraorbitario per l'approccio transfenoidale endoscopico per rimuovere il tumore ipofisario

1. Nervo infraorbitale: il nervo infraorbitale esce dal forame infraorbitale. È un ramo del nervo mascellare, la seconda divisione del nervo trigemino, il quinto nervo cranico. Il nervo infraorbitario è un nervo sensoriale puro che innerva l'aspetto laterale del naso, il labbro superiore, l'incisivo superiore, i canini, i premolari e il primo molare del lato omolaterale. (1-6) Il sito Web NYSORA menziona che "l'ipofisectomia transfenoidale" è una delle indicazioni del blocco del nervo infraorbitario. (2) Esistono due approcci per bloccare questo nervo, l'approccio intraorale ed extraorale. Indipendentemente dall'approccio, il forame infraorbitario deve essere palpato durante tutta la procedura per evitare la grave complicazione della penetrazione del bulbo oculare. (2,4,6) In questo studio utilizziamo l'approccio extraorale con un avanzamento dell'ago di calibro 27 perpendicolarmente verso il forame. Quando la resistenza ossea è apprezzata, inietta lentamente 2 ml di anestetico locale. Dopo l'iniezione, massaggiare delicatamente sul sito della puntura per prevenire la formazione di ematomi. (2)
2. Adenomi ipofisari- Gli adenomi ipofisari sono i tumori della ghiandola pituitaria. I tumori possono essere classificati in base alle dimensioni e/o allo stato funzionale della produzione di ormoni. La dimensione < 1 cm è un microadenoma e la dimensione ≥ 1 cm è chiamata macroadenoma. (7) Le opzioni terapeutiche per i tumori ipofisari sono la chirurgia, le radiazioni e i farmaci. Il trattamento singolo o combinato dipende dal tipo di tumore, dalle sue dimensioni, dalla velocità di crescita del tumore, dall'età del paziente e dalle condizioni generali del paziente. (8) Le due principali tecniche chirurgiche per la rimozione dei tumori ipofisari sono l'approccio endoscopico transnasale transfenoidale (ETSS) e l'approccio transcranico o craniotomico. L'approccio transfenoidale ha molti vantaggi come un minor danno al tessuto cerebrale rispetto a quelli dell'approccio craniotomico. Non c'è cicatrice visibile perché verrà praticata una piccola incisione sopra il setto nasale e attraverso il seno sfenoidale. La parete ossea posteriore del seno sfenoidale viene perforata con piccoli scalpelli chirurgici per raggiungere la ghiandola pituitaria. (9) La scelta dell'anestesia per l'approccio ETSS è l'anestesia generale con fascia per intubazione endotracheale cuffiata sopra l'angolo sinistro della bocca del paziente. La tecnica anestetica bilanciata viene mantenuta durante tutta la procedura chirurgica. Obiettivi specifici per la chirurgia ipofisaria ETSS sono l'ottimizzazione della funzione ormonale, facilitare l'esposizione chirurgica, la sorveglianza e il trattamento tempestivo per il sanguinamento massiccio dalla penetrazione accidentale al seno cavernoso. Gli obiettivi generali della neurochirurgia sono il mantenimento della stabilità emodinamica e la rapida emergenza. (10) Promuovendo il blocco nervoso selettivo invece degli analgesici oppioidi sistemici, prevediamo di vedere una rapida estinzione dall'anestesia generale e un rapido risveglio.
3. Caratteristiche del dolore negli adenomi ipofisari - Uno studio trasversale su 278 pazienti con adenomi ipofisari ha mostrato che i) la prevalenza del dolore somatico (chiamato "dolore corporeo" nello studio) era elevata e indipendente dal tipo di tumore, ii) il i pazienti con diagnosi di malattia di Cushing erano più suscettibili al dolore rispetto ai pazienti con diagnosi di altre malattie ipofisarie, iii) un'alta incidenza di cefalea indipendente dal tipo di tumore e iv) dolore significativamente correlato alla depressione e alla qualità della vita (QoL). (11,12) La cefalea da tumore ipofisario è stata segnalata unilateralmente, nel sito dell'orbitale e retro-orbitale, e di qualità palpitante. La sua gravità era da moderata a forte. (12) Secondo l'International Headache Society (IHS), il tumore ipofisario ha causato emicrania cronica ed episodica, rispettivamente del 46% e del 30%. (13,14) Questi risultati dimostrano l'importanza di un adeguato sollievo dal dolore durante la chirurgia ipofisaria mentre è necessario un rapido risveglio dopo l'anestesia generale.
4. Aggiunta di dexmedetomidina alla bupivacaina - L'aggiunta di dexmedetomidina alla bupivacaina nel blocco del grande nervo palatino e nel blocco del nervo mascellare sopra-zigomatico ha comportato un prolungamento della durata dell'analgesia, una diminuzione del fabbisogno di analgesici postoperatorio e nessun effetto collaterale aggiuntivo come disturbo emodinamico e sedazione. (15,16) Il dosaggio riportato era di 0,5-1 µg/kg di dexmedetomidina. Una revisione sistematica di nove RCT ha rivelato molti effetti positivi della dexmedetomidina nel facilitare il blocco dei nervi neuroassiali e periferici. (16) Gli effetti avversi correlati alla dexmedetomidina erano bradicardia transitoria nel blocco del plesso brachiale, ma non sono stati osservati nella somministrazione intratecale. La depressione respiratoria non è stata osservata. Un alto dosaggio di dexmedetomidina (15 µg) somministrato per via intratecale ha causato un livello di sedazione più elevato durante l'intervento chirurgico. (17) Il risultato di questo studio aggiungerà ulteriori prove dell'uso della dexmedetomidina perineurale in ambito clinico.

Materiali e metodi Ipotesi di studio: ipotizziamo che il blocco del nervo infraorbitario bilaterale con dexmedetomidina aggiunta a bupivacaina riduca il fentanil utilizzato durante la chirurgia endoscopica dell'ipofisi transfenoidale.

Disegno dello studio: controllo prospettico randomizzato in doppio cieco (pazienti e valutatori saranno in cieco) Partecipanti: pazienti adulti, età ≥ 18 anni, diagnosi di tumore ipofisario, programmati per approccio transfenoidale endoscopico per rimuovere il tumore in anestesia generale con tubo endotracheale.

I criteri di esclusione saranno 1) il paziente è un caso noto di allergia alla dexmedetomidina, 2) il paziente è allergico alla bupivacaina, 3) il paziente non firma un modulo di consenso per partecipare allo studio, 4) l'operazione è cambiata a causa di cavernosi perforazione del seno, 5) il navigatore e Mayfield vengono utilizzati per identificare il tumore Non ci sono criteri di ritiro pre-specificati. La durata prevista della partecipazione del soggetto è di 3 giorni compreso il giorno chirurgico, che è il giorno 1. Al momento della valutazione pre-chirurgica e del consenso informato, i partecipanti saranno informati che la loro partecipazione a questa ricerca è volontaria e possono interrompere la partecipazione senza conseguenze in qualsiasi momento. I dati ottenuti prima della decisione di ritiro del soggetto saranno conservati e analizzati in coerenza con lo scopo dello studio. A meno che i partecipanti non indichino di voler rimuovere i propri dati dallo studio.

Considerazione etica: prima dell'inizio dello studio, la proposta di ricerca deve essere approvata dal Comitato Etico (CE) della Facoltà di Medicina, Università di Chiang Mai (CMU). Il protocollo sarà registrato presso il Research Operation System (ROS) e il sito web www.clinicaltrial.gov. I partecipanti a questo studio dovrebbero essere pienamente coscienti, E4V5M6. Il team di ricerca spiegherà la procedura e i rischi ai partecipanti un giorno prima dell'intervento. Se i partecipanti decidono di iscriversi, verrà chiesto di firmare il modulo di consenso.