Infraorbitální nervový blok pro endoskopický transsfenoidální přístup k odstranění nádoru hypofýzy

1. Infraorbitální nerv - Infraorbitální nerv vystupuje z infraorbitálního otvoru. Je to větev maxilárního nervu, druhá divize trojklaného nervu, pátý hlavový nerv. Infraorbitální nerv je čistý senzorický nerv, který inervuje laterální část nosu, horní ret, horní řezák, špičáky, premoláry a první molár na ipsilaterální straně. (1-6) Webová stránka NYSORA uvádí, že „transsfenoidální hypofysektomie“ je jednou z indikací blokády infraorbitálního nervu. (2) Existují dva přístupy k blokování tohoto nervu, intraorální a extraorální přístup. Bez ohledu na přístup musí být infraorbitální foramen po celou dobu výkonu prohmatán, aby se předešlo vážné komplikaci pronikání oční bulvy. (2,4,6) V této studii používáme extraorální přístup s jehlou kalibru 27 zasunutou kolmo k foramen. Když kostní odpor oceníte, pomalu vstříkněte 2 ml lokálního anestetika. Po injekci jemně masírujte místo vpichu, abyste zabránili tvorbě hematomu. (2)
2. Adenomy hypofýzy - adenomy hypofýzy jsou nádory hypofýzy. Nádory mohou být klasifikovány podle velikosti a/nebo podle funkčního stavu produkce hormonů. Rozměr < 1 cm je mikroadenom a rozměr ≥ 1 cm se nazývá makroadenom. (7) Možnosti léčby nádorů hypofýzy jsou operace, ozařování a léky. Jednotlivá nebo kombinovaná léčba závisí na typu nádoru, jeho velikosti, rychlosti růstu nádoru, věku pacienta a celkovém stavu pacienta. (8) Dvě hlavní chirurgické techniky pro odstranění nádorů hypofýzy jsou endoskopický transnazální transsfenoidální (ETSS) přístup a transkraniální nebo kraniotomický přístup. Transsfenoidální přístup má mnoho výhod, jako je menší poškození mozkové tkáně než přístup kraniotomie. Není zde žádná viditelná jizva, protože bude proveden malý řez přes nosní přepážku a přes sfénoidní sinus. Kostěná zadní stěna sfénoidního sinu je provrtána malými chirurgickými dláty, aby dosáhla hypofýzy. (9) Volbou anestezie pro ETSS přístup je celková anestezie s manžetovým endotracheálním intubačním popruhem přes levý koutek úst pacienta. Během chirurgického zákroku je dodržována vyvážená anestetická technika. Specifickými cíli pro ETSS hypofyzární chirurgii jsou optimalizované hormonální funkce, usnadnění chirurgické expozice, sledování a rychlá léčba masivního krvácení z náhodného průniku do kavernózního sinu. Obecným cílem neurochirurgie je udržení hemodynamické stability a rychlého vzniku. (10) Očekáváme, že díky podpoře selektivní nervové blokády namísto systémových opioidních analgetik dojde k rychlému vymizení celkové anestezie a rychlému probuzení.
3. Charakteristika bolesti u adenomů hypofýzy – Průřezová studie 278 pacientů s adenomy hypofýzy ukázala, že i) prevalence somatických bolestí (ve studii nazývané „tělesná bolest“) byla vysoká a nezávislá na typu nádoru, ii) pacienti s diagnostikovanou Cushingovou chorobou byli náchylnější k bolesti než pacienti s diagnostikovaným jiným onemocněním hypofýzy, iii) vysoký výskyt bolesti hlavy, která je nezávislá na typu nádoru, a iv) bolest významně korelovala s depresí a kvalitou života (QoL). (11,12) Bolest hlavy z tumoru hypofýzy byla hlášena jednostranně, v místě orbitální a retroorbitální a pulzující v kvalitě. Jeho závažnost byla střední až silná. (12) Podle International Headache Society (IHS) způsobil nádor hypofýzy chronickou a epizodickou migrénu ve 46 % a 30 %. [13,14] Tyto nálezy demonstrují důležitost adekvátní úlevy od bolesti během operace hypofýzy, přičemž je nutné rychlé probuzení po celkové anestezii.
4. Přidání dexmedetomidinu k bupivakainu - Přidání dexmedetomidinu k bupivakainu při blokádě horního patra a supra-zygomatické blokádě maxilárního nervu mělo za následek prodloužení doby analgetika, snížení pooperačních analgetických požadavků a žádné další vedlejší účinky, jako jsou hemodynamické poruchy a sedace. (15,16) Uváděná dávka byla 0,5-1 ug/kg dexmedetomidinu. Systematický přehled devíti RCT odhalil mnoho pozitivních účinků dexmedetomidinu na usnadnění blokády neurálních a periferních nervů. (16) Nežádoucí účinky související s dexmedetomidinem byly přechodnou bradykardií při blokádě brachiálního plexu, ale nebyly pozorovány při intratekálním podání. Respirační deprese nebyla pozorována. Vysoká dávka dexmedetomidinu (15 ug) podaná intratekálně způsobila vyšší úroveň sedace během operace. (17) Výsledek této studie přidá další důkazy o použití perineurálního dexmedetomidinu v klinickém prostředí.

Materiál a metody Hypotéza studie: Předpokládáme, že bilaterální blok infraorbitálního nervu s dexmedetomidinem přidaným k bupivakainu redukuje fentanyl používaný při endoskopické transsfenoidální operaci hypofýzy.

Design studie: Prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená kontrola (pacienti a hodnotitelé budou zaslepeni) Účastníci: Dospělí pacienti, věk ≥ 18 let, diagnóza tumoru hypofýzy, u kterých je plánován endoskopický transsfenoidální přístup k odstranění tumoru v celkové anestezii endotracheální trubicí.

Kritéria vyloučení budou 1) u pacienta je znám případ alergie na dexmedetomidin, 2) pacient má alergii na bupivakain, 3) pacient nepodepíše formulář souhlasu s účastí ve studii, 4) změna operace z důvodu kavernózního perforace sinu, 5) k identifikaci nádoru se používá navigátor a Mayfield. Neexistují žádná předem specifikovaná kritéria pro stažení. Předpokládaná délka účasti předmětu je 3 dny včetně chirurgického dne, kterým je den 1. V době předchirurgického hodnocení a informovaného souhlasu budou účastníci informováni, že jejich účast na tomto výzkumu je dobrovolná a mohou svou účast kdykoli bez následků přerušit. Údaje získané před rozhodnutím subjektu o odstoupení budou uchovány a analyzovány v souladu s účelem studie. Pokud účastníci neuvedou, že chtějí svá data ze studie odstranit.

Etické posouzení: Před zahájením studie musí být návrh výzkumu schválen Etickou komisí (EK) Lékařské fakulty Univerzity Chiang Mai (CMU). Protokol bude registrován v Research Operation System (ROS) a na webové stránce www.clinicaltrial.gov. Účastníci této studie by měli mít plnou úroveň vědomí, E4V5M6. Výzkumný tým vysvětlí účastníkům postup a rizika jeden den před operací. Pokud se účastníci rozhodnou pro přihlášení, budou požádáni o podpis formuláře souhlasu.