Каудальная блокада в сравнении с дорсальной блокадой полового нерва для послеоперационного обезболивания у детей, перенесших операцию по коррекции гипоспадии (CaD-DPNB) (CaD-DPNB)

ОБОСНОВАНИЕ И ЦЕЛЬ ИСПРАВЛЕНИЯ ГИПОСПАДИИ Восстановление гипоспадии остается одной из наиболее распространенных педиатрических урологических операций, с тысячами случаев, выполняемых ежегодно по всему миру. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических техник, управление периоперационной болью у этой группы пациентов представляет собой постоянную клиническую проблему. Дети, переносящие операцию по исправлению гипоспадии, обычно испытывают значительный послеоперационный дискомфорт из-за манипуляций с тканями, препарирования деликатных структур и обнажения высокоиннервированного полового члена. Плохо контролируемая послеоперационная боль может привести к усилению стрессовых реакций, задержке выписки, нарушению заживления и трудностям с ранним послеоперационным мочеиспусканием. Поскольку выражение боли у маленьких детей сложно и часто невербально, анестезиологи полагаются на валидированные объективные системы оценки — такие как шкала FLACC — для оценки дискомфорта и руководства анальгетической терапией.

Регионарная анестезия широко применяется в качестве дополнения к общей анестезии для усиления периоперационного обезболивания при одновременном снижении потребности в системных опиоидах. Среди наиболее широко используемых техник — каудальная эпидуральная блокада и дорсальная блокада полового нерва. Каждая техника имеет свои преимущества, ограничения и последствия для восстановления, мобилизации и продолжительности анальгезии. Каудальная блокада традиционно считается золотым стандартом для инфраумбиликальных операций в педиатрии благодаря простоте выполнения, высокой частоте успеха и способности обеспечивать глубокую послеоперационную анальгезию. Однако сохраняются опасения относительно задержки восстановления моторики, задержки мочи и возможных неблагоприятных гемодинамических эффектов.

В отличие от этого, дорсальная блокада полового нерва обеспечивает целенаправленную сенсорную блокаду, ограниченную областью полового члена, минимизируя вовлечение моторики и, как правило, позволяя более раннюю мобилизацию. Ее часто предпочитают в условиях амбулаторной хирургии или когда требуется быстрое восстановление. Однако ее продолжительность действия может быть короче, и продолжаются дебаты о том, может ли она обеспечить анальгетическую эффективность, эквивалентную каудальной анестезии, после более обширной реконструкции полового члена, такой как исправление гипоспадии. Учитывая вариативность в практике и отсутствие высококачественных сравнительных исследований в локальных условиях, данное исследование было разработано для проведения прямого сравнения двух региональных техник в стандартизированных условиях анестезии. Целью было охарактеризовать их интраоперационную стабильность, контроль послеоперационной боли, профиль восстановления, потребность в спасательной анальгезии и безопасность, что позволит клиницистам принимать информированные решения с учетом характеристик пациента, хирургической техники и приоритетов послеоперационного ухода.

ОБЗОР ДИЗАЙНА ИССЛЕДОВАНИЯ Это исследование было разработано как проспективное, рандомизированное и сравнительное клиническое исследование, проведенное в отделении детской хирургии Университетских больниц Айн-Шамс. Исследование проводилось в течение шести месяцев после получения институционального этического одобрения и строго придерживалось принципов надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации. Все участники были последовательно набраны из числа подходящих детей, запланированных на первичное исправление гипоспадии. Для распределения пациентов на две равные группы, получающие одну из двух техник регионарной анестезии, использовалась компьютерная рандомизация. Все процедуры выполнялись анестезиологами с большим опытом в педиатрической регионарной анестезии, что обеспечивало единообразие и мастерство в применении техник. Ко всем случаям применялся стандартизированный периоперационный протокол, чтобы избежать смешивающих переменных. Общая анестезия индуцировалась и поддерживалась с использованием идентичных агентов, стратегий вентиляции и параметров мониторинга. Регионарные блокады выполнялись после индукции, но до хирургического разреза. Гемодинамическая стабильность, адекватность анальгезии и возможные осложнения тщательно контролировались на протяжении всего интраоперационного и послеоперационного периодов. Сбор данных продолжался в течение первых 24 часов после операции, с измерениями, полученными в фиксированные послеоперационные интервалы. Баллы боли, гемодинамические переменные, время до мобилизации и потребность в спасательной анальгезии регистрировались с использованием объективных и валидированных инструментов. Весь персонал исследования, ответственный за послеоперационную оценку, был ослеплен относительно групповой принадлежности, чтобы минимизировать предвзятость оценки.

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ВЕДЕНИЯ Для всех участников применялся единый анестезиологический протокол для обеспечения единообразия. По прибытии в операционную у каждого ребенка проводилась ингаляционная индукция с использованием 8% севофлурана в 100% кислороде. Затем устанавливался внутривенный доступ с помощью канюли соответствующего размера (22-24G). Рутинный мониторинг включал электрокардиографию, неинвазивное артериальное давление, насыщение кислородом и конечное приливное CO₂. После наступления анестезии участники были интубированы без использования нейромышечных блокаторов, чтобы предотвратить влияние на послеоперационные оценки, основанные на моторике.

После индукции и стабилизации регионарная анестезия выполнялась в соответствии с групповым распределением. Все техники выполнялись в стерильных условиях с использованием изофлурана (1-2%) в смеси кислорода и воздуха. Параметры вентиляции корректировались для поддержания нормокапнии. На протяжении всей операции непрерывный мониторинг позволял выявлять неадекватную анальгезию. Повышение среднего артериального давления или частоты сердечных сокращений более чем на 20% от исходного уровня считалось показателем недостаточной блокады. В таких случаях вводился фентанил 1 мкг/кг, и участник впоследствии исключался из анализа по протоколу, чтобы исследование точно отражало анальгетическую эффективность каждой региональной техники. В конце операции ингаляционные агенты прекращались, и экстубация выполнялась после выполнения всех критериев, включая адекватное спонтанное дыхание, защитные рефлексы и гемодинамическую стабильность. Затем пациенты переводились в отделение постанестезиологического наблюдения (PACU) для начального восстановления и послеоперационного мониторинга. Дорсальная блокада полового нерва предназначена для воздействия на первичные сенсорные нервы полового члена в наиболее проксимальном доступном экстракорпорально месте, максимизируя анальгетическое покрытие тела и головки полового члена. Она минимизирует вовлечение моторики, сохраняет функцию нижних конечностей и хорошо подходит для ранней мобилизации. Каудальная блокада обеспечивает сенсорную и моторную блокаду пояснично-крестцовых дерматомов, гарантируя обширную анальгезию для операций на половом члене и промежности. Ее главное преимущество — пролонгированная продолжительность анальгезии, хотя преходящее нарушение моторики может задерживать мобилизацию.

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ И КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ

Интраоперационный мониторинг продолжался на протяжении всей процедуры, с регистрацией частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления, насыщения кислородом и конечного приливного CO₂ в заранее определенные интервалы. Любые нежелательные явления, такие как гипотензия, брадикардия, системная токсичность местного анестетика, аритмии или признаки осложнений, связанных с блокадой, документировались. Послеоперационный мониторинг был сосредоточен на выявлении боли, гемодинамических изменений, уровня седации, тошноты, рвоты, задержки мочи, нарушения моторики и осложнений, связанных с блокадой. Все оценки проводились в PACU и продолжались в палате с интервалами в 3, 6, 9 и 12 часов, с дополнительными наблюдениями по клинической необходимости. Для оценки боли использовалась шкала FLACC из-за ее надежности и эффективности у невербальных и довербальных педиатрических популяций. Все медсестры и оценщики были обучены оценке по шкале FLACC, чтобы избежать вариабельности между наблюдателями.

СБОР И УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ Все собранные данные, включая демографические переменные, периоперационные измерения и послеоперационные результаты, заносились в стандартизированные листы данных и впоследствии переносились в защищенную электронную базу данных. Точность данных проверялась двойным вводом. Конфиденциальность информации об участниках строго соблюдалась, с использованием обезличенных кодов для всех анализов.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА И АНАЛИТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА Количественные переменные первоначально оценивались на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка. Параметрические данные анализировались с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок для сравнения средних значений между двумя группами. Непараметрические переменные, включая баллы по шкале FLACC, анализировались с использованием U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные, такие как статус ASA, анализировались с использованием критерия хи-квадрат. Применялись 95% доверительный интервал и порог значимости p < 0,05.

ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Ход участников от набора до наблюдения документировался в соответствии с рекомендациями CONSORT. Не наблюдалось осложнений, связанных с блокадой, таких как гематома, инфекция или системная токсичность. Обе региональные техники продемонстрировали благоприятные профили безопасности. Между двумя группами выявились четкие различия в послеоперационной гемодинамике, динамике боли, времени назначения спасательной анальгезии и параметрах восстановления. Эти результаты предоставили надежные сравнительные данные о работе каждой модальности регионарной анестезии в одинаковых хирургических и анестезиологических условиях.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Исследование выявило отчетливые преимущества и ограничения каждой региональной техники. Каудальная блокада обеспечивала превосходную раннюю послеоперационную анальгезию и значительно продлевала время до первого требования анальгетика. Она также приводила к снижению общего потребления спасательных анальгетиков в течение 24 часов. Эти результаты подчеркивают ее ценность в ситуациях, когда пролонгированный контроль послеоперационной боли является клиническим приоритетом. Однако каудальная блокада была связана с задержкой мобилизации, вероятно, из-за преходящего вовлечения моторики нижних конечностей. Это соображение имеет решающее значение в условиях быстрой хирургии или когда требуется ранняя мобилизация. Дорсальная блокада полового нерва обеспечивала эффективную анальгезию с более коротким временем восстановления и более ранней мобилизацией, что делает ее подходящим выбором для амбулаторной помощи или условий, направленных на быструю выписку.

Результаты подчеркивают важность индивидуализированного планирования анальгезии на основе хирургического контекста, характеристик пациента и целей восстановления. Обе блокады безопасны и эффективны при выполнении опытными специалистами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Это детальное клиническое исследование предоставляет всесторонние сравнительные данные по двум широко используемым техникам регионарной анестезии для исправления гипоспадии. Стандартизируя анестезиологическое ведение, хирургическую технику и послеоперационную оценку, исследование устанавливает убедительные доказательства для руководства педиатрическим обезболиванием и оптимизации периоперационных исходов.