Каково влияние острого повреждения почек на отлучение от искусственной вентиляции легких у критически больных взрослых пациентов?

Острое повреждение почек (ОПП) является частым и серьезным осложнением у критически больных пациентов, получающих инвазивную искусственную вентиляцию легких, затрагивая до одной трети поступлений в ОИТ и внося значительный вклад в заболеваемость и смертность (1,2). ОПП связано с пролонгированной дисфункцией органов, увеличением продолжительности пребывания в ОИТ, более высокими затратами на здравоохранение и худшими общими исходами, особенно у пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке.

Сама искусственная вентиляция легких может влиять на почечную перфузию и функцию через гемодинамические изменения, изменения внутригрудного давления и активацию нейрогормональных и воспалительных путей. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) и большие дыхательные объемы могут снижать почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, тем самым увеличивая риск ОПП у вентилируемых пациентов. И наоборот, ОПП может усугублять легочную дисфункцию, способствуя гиперволемии, интерстициальному отеку и системному воспалению, что может ухудшать газообмен и функцию дыхательных мышц.

Несколько клинических исследований продемонстрировали, что ОПП связано с пролонгированной продолжительностью искусственной вентиляции легких и более высокими показателями трудного или пролонгированного отлучения от аппарата. Одно обсервационное когортное исследование пациентов ОИТ на искусственной вентиляции легких показало, что ОПП было независимым предиктором пролонгированной искусственной вентиляции легких, превышающей 21 день, даже после поправки на тяжесть заболевания. В другом исследовании, посвященном онкологическим пациентам, ОПП было связано со значительно более длительной продолжительностью отлучения, более высокими показателями неудач отлучения и повышенной смертностью в ОИТ.

У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и дыхательной недостаточностью было показано, что ОПП, возникающее в первые 48 часов после поступления в ОИТ, снижает скорость клубочковой фильтрации, увеличивает использование ПДКВ и респираторной поддержки, пролонгирует искусственную вентиляцию легких и снижает успешность отлучения. У этих пациентов с ОПП также были более высокие баллы по шкале APACHE II, больше дней в ОИТ и большая вероятность трудного отлучения или смерти по сравнению с пациентами без ОПП. Гиперволемия и олигурия, связанные с ОПП, вероятно, способствуют положительному чистому балансу жидкости, что, в свою очередь, ухудшает легочный застой и механику дыхания и может задерживать успешное освобождение от аппарата ИВЛ.

Двунаправленное взаимодействие «почки-легкие» означает, что легочное повреждение может спровоцировать ОПП и наоборот, создавая порочный круг, осложняющий ведение критических состояний. ОПП, индуцированное искусственной вентиляцией легких, ассоциировалось с ухудшением механики дыхательной системы и более высокими уровнями воспалительных биомаркеров, что еще больше ухудшает кардиореспираторный резерв и потенциал отлучения. Несмотря на эти ассоциации, точные механизмы, посредством которых ОПП влияет на исходы отлучения, такие как дисфункция диафрагмы, системное воспаление или накопление лекарств, остаются не полностью выясненными.

Учитывая высокую распространенность ОПП среди пациентов на искусственной вентиляции легких и его потенциал для пролонгирования пребывания в ОИТ, увеличения смертности и препятствования успешному отлучению, необходимо целенаправленное исследование для уточнения независимого вклада ОПП в неудачу отлучения и пролонгированную вентиляцию. Понимание этой взаимосвязи может помочь уточнить стратификацию риска, оптимизировать стратегии вентиляции с защитой почек, направлять управление жидкостью и в конечном итоге улучшить протоколы отлучения и исходы пациентов.

Обоснование данного исследования состоит в том, чтобы определить, является ли ОПП независимым фактором, влияющим на успешность и продолжительность отлучения от искусственной вентиляции легких у критически больных взрослых, и предоставить основанные на доказательствах данные, которые могут информировать о ранней идентификации пациентов высокого риска и направлять индивидуальные вмешательства для облегчения более раннего и безопасного освобождения от аппарата ИВЛ.