En prospektiv, randomiserad studie som utvärderar effekten av gallstenting på EAU-FNA hos patienter med misstänkt maligna gallvägsobstruktion

Patienter som uppvisar obstruktiv gulsot på grund av en malign striktur genomgår ofta ett antal tester för diagnos, behandlingsalternativ och prognos. En endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) utförs ofta med gallstentplacering för symtomlindring samt borstningar för cytologi. Ett endoskopiskt ultraljud utförs också för finnålsaspiration (FNA) av bukspottkörteln för att underlätta diagnosen. Men eftersom EUS inte är tillgängligt på många centra genomgår patienter ofta en initial ERCP-procedur med stentplacering (som är mer allmänt tillgänglig) innan remissen för EUS. Det har rapporterats att gallstentar kan störa EUS-visualiseringen på grund av inflammation, akustisk skuggning och pneumobili, vilket kan försämra diagnosens noggrannhet.1 Det cytologiska utbytet från EUS med FNA-procedur kan också äventyras hos patienter med gallstent. Som sådan kan diagnos och behandlingsalternativ bli försenade. En retrospektiv studie av 65 försökspersoner visade en signifikant skillnad i antalet korrekt iscensatta pankreashuvudcancer (främst T-stadiet) hos patienter utan stent jämfört med de med gallstent (85 % mot 47 %).2 En andra retrospektiv studie drog slutsatsen att vävnadsdiagnostik inte påverkas hos patienter med stentar placerade mer än 24 timmar före EUS; Patienter med stentar placerade strax före EUS (mindre än 24 timmar) var dock mer benägna att få obestämda resultat.1 Även om resultaten är suggestiva, är studierna begränsade av sin retrospektiva design och dessa frågor har ännu inte behandlats i en prospektiv studie.

Båda procedurerna kräver anestesi, och när de utförs sekventiellt i samma miljö förlängs anestesin. Detta är oroande för patienten eftersom komplikationer teoretiskt sett kan öka vid långvarig anestesi. En retrospektiv granskning vid ett tertiärt remisscenter visade dock att kombinerad EUS och ERCP gav en komplikationsfrekvens som inte var högre än den för de ingående procedurerna.3

På vår institution är den nuvarande praxisen att sekventiellt utföra både EUS och ERCP i samma miljö för patienter med misstänkt maligna gallvägsobstruktion. Vanligtvis utförs EUS-FNA först, följt av ERCP.

Hypotes Vi antar att utförande av ERCP med gallstentning omedelbart före EUS-FNA kommer att minska det diagnostiska utbytet av EUS-FNA och minska förmågan hos EUS att korrekt iscensätta bukspottkörteltumörer. Omvänt kommer att utföra EUS-FNA före ERCP att öka gallkanyleringstiden och öka framgångsfrekvensen.

Målen med denna studie är följande:

1. Bestäm det diagnostiska utbytet av EUS-FNA (för diagnos av cancer vs benign process) när den utförs antingen omedelbart före eller efter ERCP med gallstenting (primärt resultat)
2. Bestäm förmågan hos EUS att noggrant iscensätta pankreasmassor (T- och N-stadieindelning) när den utförs antingen omedelbart före eller efter ERCP med gallstenting (sekundärt utfall) i jämförelse med guldstandarden för kirurgisk patologi efter resektion eller i jämförelse med CT-fynd (i de patienter som inte är kirurgiska kandidater)
3. Bestäm gallkanyleringstiden (den tid det tar att framgångsrikt föra en tråd in i den gemensamma gallgången från början av proceduren) och framgångsfrekvensen för att placera en gallstent under ERCP när den utförs antingen omedelbart före eller efter EUS-FNA (sekundärt resultat )