Ökad adsorptionsmembran under kardiopulmonell bypass

oXiris® ställde in anslutningen till CPB

• PrismafleX eXeed™ II (Baxter)-systemets styrenhet kommer att användas för att leverera CRRT och därmed ansluten till CPB-kretsen genom oXiris®-inställningslinjerna.
• Grundning. För oXiris® set priming använd 2 L normal koksaltlösning enligt programvarans instruktioner.
• Förbindelse. Med hjälp av en trevägskran måste oXiris®-setet anslutas till artärledningen strax efter oxygenatorn för att få blod in i oXiris®-setet och sedan återföras till venreservoaren genom returledningen. Ingen ytterligare vaskulär åtkomst kommer att krävas för att ge behandlingar.
• Modalitet. Modaliteten Slow Continuous Ultrafiltration (SCUF-modalitet) måste väljas utan förinställd ultrafiltreringshastighet (ultrafiltreringshastighet: 0 ml/h). Ett blodflöde mellan 200-300 ml/min ställdes in i PrismafleX eXeed™ II (blodet härleddes genom den arteriella övertrycksledningen strax efter oxygenatorn) för att levereras till oXiris®-setet och sedan återföras till venreservoaren genom returlinje.
• Alla behandlingar ska levereras efter att fullflödes-CPB uppnåtts.
• CRRT-flöde, tryck och larm kommer att kontrolleras i PrismafleX eXeed™ II-skärmen, oberoende av CPB-kretsen.
• Om CPB stoppas av någon anledning, bör PrismafleX eXeed™ II stoppas tillfälligt för att undvika larmvarning och/eller skada på patienten.
• Ingen ytterligare antikoaguleringsmetod kommer att behövas förutom den systemiska antikoagulering som krävs för kardiopulmonell bypass-pumpning.
• Returledningsklämman (blå klämma) bör justeras för att nå ett lätt positivt returtryck för att undvika lågtryckslarmvarning.

PrismafleX eXeed™ II avvänjningsinstruktioner. 5-10 minuter före slutet av CPB, starta blodåterföringsproceduren in i den venösa reservoaren på CPB med 1 L normal koksaltlösning. Anslut lösningen till trevägskranen. Ställ sedan in PrismafleX eXeed™ II-flödet på 80-100 ml/min. Välj STOP på skärmen PrismafleX eXeed™ II. Justera trevägskranen för att tillåta koksaltlösning att flöda in i den oXiris®-inställda artärlinjen och starta om PrismafleX eXeed™ II för att återföra blod till venreservoaren.

• Registrera alla manövrar, ändringar och justeringar i mjukvaruinställningar och eventuella tekniska problem under proceduren.

oXiris®-membranet kommer endast att användas för adsorption (varken konvektion eller diffusion kommer att utföras) under hela CPB-tiden. Med användning av CPB-flöde kommer patienten inte att behöva åtkomst till venkateter och inte heller ändras i normala CPB-inställningar.

oXiris® membranset består av en 1,5 m2 sampolymer av akrylnitril och natriummetylsulfonat (AN 69) med polyetyleniminbehandlad yta och vidhäftat heparin under setets tillverkning [oXiris® (Baxter Gambro)].

Alla blodprover som samlas in under studien kommer att erhållas från CPB-kretsen eller centrala venkatetrar (standardprotokoll för hjärtkirurgi).

Under all CPB-tid, förutom det ordinarie hjärtkirurgiska assistansteamet, kommer ett kompletterande CRRT-expertteam att finnas på de patienter som randomiserats till CPB-oXiris®.

Blodprover och alla variabler kommer att samlas in och registreras på samma sätt i kontrollgruppen (CPB-Standard) utan ändringar från CPBs standardpraxis.

Biverkningar kommer att rapporteras (inom 24 timmar om de är allvarliga) till sponsorcentret för att bli ordentligt utvärderade. Om den allvarliga biverkningen (SAE) slutligen utvärderas av studienämnden som relaterad till interventionsarmen, måste ett brådskande meddelande till hälsomyndigheterna fortsätta och studien bör avbrytas tills vidare beslut.

Utredarna kommer att garantera en korrekt protokolltillämpning. Studiedata kommer att granskas av en extern övervakningskommitté från den centrala enheten för klinisk analys (UCICEC - IDIBELL). Övervakare kommer att kontrastera registrerade data från insamlingsdataformuläret (CDF) med data från patienternas journal. Alla patienters journaler kommer att sparas på obestämd tid i elektroniskt format för att kunna granskas vid behov.

Effektbedömningar:

1. Registrerade variabler och uppföljning. Njurfunktionsrelaterade parametrar Plasmakreatinin och urinproduktion kommer att registreras vid baslinjen, före CPB, vid intensivvårdsinläggning, 6 timmar, 12 timmar, 24 timmar efter CBP och var 24:e timme under den första veckan efter hjärtkirurgi för att utvärdera CSA-AKI baserat på KDIGO AKI-kriterier (KDIGO-kriterier Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1-138.) Urinary NAD (uNAD) kommer också att kvantifieras vid intensivvårdsinläggning. Njurfunktionen kommer att kontrolleras vid utskrivning från sjukhuset.

   Inflammatoriska svarsparametrar Interleukin-1β (IL-1β), tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α), monocytkemotaktisk protein-1 (MCP-1), interleukin-4 (IL-4), interleukin-6 (IL-6) , interleukin-8 (IL-8), interleukin-10 (IL-10), interleukin-18 (IL-18), komplement 5a (C5a), högmobilitetsbindande protein 1 (HMBP-1), RANTES, GRO-alfa , antal leukocyter, laktat, D-dimer, fritt plasmahemoglobin, HO-1, fritt järn och Lipopolysackarid (LPS) nivåer kommer att bestämmas i plasma. Dessa bestämningar kommer att mätas baslinje (0 timmar) och vid tidpunkter T1 (vid slutet av CPB), T2 (ICU-inläggning) och T3 (24 timmar efter ICU-inläggning).

   Vanliga laboratorieparametrar Plasmatisk urea, kalium, albumin, magnesium, fosfat, glukos, natrium, klorid, AST, ALT, antal blodkroppar och koagulationstider kommer att bestämmas enligt det vanliga hjärtkirurgiska protokollet (var 8:e timme under det första dygnet).

   Kliniska och respiratoriska parametrar Hemodynamiska och respiratoriska parametrar kommer att registreras varje timme. Arteriella och venösa blodgaser med arteriellt laktat kommer att bestämmas var 8:e timme under de första 24 timmarna. Temperatur, hjärtfrekvens, arteriellt blodtryck (systoliskt, diastoliskt och medelvärde), centralt venöst tryck, vasopressor och/eller inotropdos kommer att registreras under operation och på intensivvårdsavdelning enligt standardprotokoll.

   Demografiska och kliniska journaldata Ålder, kön, vikt, längd, relevanta kliniska journaler, tidigare eller kronisk medicinering, typ av hjärtkirurgi, operationstider, tid på CPB, kirurgiska komplikationer, blodtransfusioner under och efter operationen, prognostiska poäng (SOFA, APACHE II och SAPS II), intensivvårdsvistelse, sjukhusvistelse. Kliniskt utfall (överlevnad vid utskrivning, 28 och 90 dagar) och renalt utfall (njurfunktion och RRT-krav).

2. Tekniker. Lipopolysackarid (LPS) LPS plasmakoncentration kommer att mätas med ett Limulus amebocytlysat (LAL) test (Levin, J, et al. Trombos Et Diathesis Haemorrhagica. 1968; 19:186). Denna teknik utförs när LAL-proteolytiska faktorer aktiveras av LPS. Life Technologies kit kommer att användas för detta (Thermo Fischer Scientific).

NAD Urin- och blodnivåer av NAD kommer att bestämmas vid 0 timmar och vid tidpunkterna T1 (slutet av CPB), T2 (ICU-inläggning) och T3 (24 timmar efter ICU-inläggning) med användning av multiplexerad masspektrometriteknik.

Cytokinanalys IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TNFα, MCP-1, HMBP-1, RANTES, GROα kvantifiering kommer att utföras med multiplex ny teknologi. MILLIPLEX (Millipore) magnetiska kulsystem kommer att användas.

LPS-, NAD- och cytokinanalys kommer alla att utföras efter avslutad rekrytering och under tiden kommer alla prover att förvaras säkert vid -70°C.

Statistiska metoder (för att analysera primära och sekundära effektmått):

Statistisk analys kommer att göras av statistikutredaren som inte kommer att ha någon roll i patienturval, randomisering eller uppföljning. SPSS v. 20.0 för statistisk analys kommer att användas. Variabel fördelning kommer att studeras och logaritmisk transformation kommer att användas på de variabler som inte uppvisar normalfördelning, förmodligen cytokin- och LPS-nivåer. Univariat analys som jämför kliniska, demografiska, biokemiska, metabola, hemodynamiska och respiratoriska baslinjevariabler mellan båda armarna (CPB-oXiris® och CPB-Standard), kommer att göras med tvåsidigt t-test för kontinuerliga variabler och chi-kvadrattest för kategoriska variabler .

Variabler som bestäms flera gånger (T0, T1, T2, T3) kommer att analyseras med ett ANOVA-test med upprepade mätningar i enväg för att påvisa skillnader mellan båda armarna. Multivariat analys kommer att slutföras för att kontrollera dessa kliniskt relevanta störande variabler samt för att upptäcka baslinjeskillnader. Enligt hypotesen och den beroende variabeln på studien kommer utredarna att använda en överlevnadsanalys (för att studera CSA-AKI inom den första veckan efter operation) med en Cox-regressionsmodell, eller en hierarkisk multipellinjär regressionsmodell när den beroende variabeln är kontinuerlig (till exempel , uNAD). Armintervention (CPB-oXiris®, CPB-Standard) kommer att betraktas som den huvudsakliga oberoende variabeln och lägger till andra kontrolloberoende variabler.

Eftersom studien mäter cytokin- och LPS-nivåer i fyra olika ögonblick (T0, T1, T2, T3), för att maximera statistisk kraft och minska antalet kontrollvariabler, kommer arean under kurvan (AUC) att beräknas för varje cytokin och LPS under de första 24 timmarna. På grund av denna statistiska manöver kommer utredarna att få en kontinuerlig variabel som representerar varje cytokin-LPS-nivå under den biokemiska studieperioden (24 timmar). För att utvärdera om förbättringen av arminterventionen i termer av effekt och säkerhet kan relateras till cytokin- och/eller LPS-nivåer under de första 24 timmarna, kommer en komplementär förmedlingsanalys att utföras med hänsyn till cytokin-LPS (representerad av AUC) som en mediator mellan oberoende variabel (interventionsarm) och effekten vi studerar.